舉報(bào)藥店騙保屬實(shí)，每起案件最低獎(jiǎng)勵(lì)500元，最高10萬(wàn)元。

舉報(bào)藥店騙保屬實(shí)，最高獎(jiǎng)10萬(wàn)

近日，重慶醫(yī)保局微信公眾號(hào)發(fā)文稱，市內(nèi)舉報(bào)醫(yī)保欺詐騙保行為，舉報(bào)人最高可獎(jiǎng)10萬(wàn)元。

據(jù)了解，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有7種行為屬于欺詐騙保：

1．將醫(yī)保基金支付范圍以外的物品納入醫(yī)保基金結(jié)算；

2．通過虛設(shè)項(xiàng)目套取基金；

3．為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌c(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算；

4．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)保基金支出的；

5．為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

6．誘導(dǎo)參保人購(gòu)買化妝品、生活用品等醫(yī)保基金支付范圍以外物品的；

7．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。

此外，文章還列舉了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的欺詐騙保行為，如下圖所示：

根據(jù)《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定，舉報(bào)人舉報(bào)欺詐騙保事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，根據(jù)查證屬實(shí)金額和舉報(bào)人貢獻(xiàn)大小給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，每一舉報(bào)案件獎(jiǎng)勵(lì)額度最低500元，最高不超過10萬(wàn)元。

這也就是說(shuō)，舉報(bào)藥店騙保屬實(shí)的，每起案件現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)最少500元，最高10萬(wàn)元。

值得注意的是，該規(guī)定會(huì)根據(jù)舉報(bào)人身份、舉報(bào)證據(jù)、調(diào)查結(jié)果、違規(guī)費(fèi)用等來(lái)調(diào)整現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。具體如下：

1.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查實(shí)結(jié)果，按照查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2.舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3.舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

針對(duì)舉報(bào)人舉報(bào)團(tuán)伙性、全市性欺詐騙保線索，并能提供一定的直接證據(jù)，且已造成較大社會(huì)影響或者可能造成重大社會(huì)影響的，經(jīng)查實(shí)后獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不少于1萬(wàn)元。

舉報(bào)騙保最高獎(jiǎng)10萬(wàn)，多地實(shí)行

梳理發(fā)現(xiàn)，“舉報(bào)騙保最高獎(jiǎng)10萬(wàn)”的規(guī)定已有多地執(zhí)行。

10月9日，山東臨沂醫(yī)保局發(fā)布公告，提供欺詐騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)問題線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)，并公布了各區(qū)縣舉報(bào)電話。

9月15日，荊州市醫(yī)保局規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員提供舉報(bào)線索的，市醫(yī)療保障局將適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過10萬(wàn)元。

5月7日，四川達(dá)州市醫(yī)保局發(fā)文稱，即日起面向社會(huì)公開征集欺詐騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)問題線索。對(duì)經(jīng)查屬實(shí)的線索，該局將按照相關(guān)文件要求獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元，并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。

針對(duì)“騙保”行為，湖北咸寧市表示，5月1日起由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門以查實(shí)欺詐騙保金額為依據(jù)確定獎(jiǎng)勵(lì)金額，一般按照查實(shí)金額的2%給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)到10萬(wàn)元，最低獎(jiǎng)勵(lì)為200元，不足200元的給予精神獎(jiǎng)勵(lì)。

其實(shí)，早在2018年12月15日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部就發(fā)布了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，該文件明確了各機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的欺詐騙保行為，并且地方醫(yī)保部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬(wàn)元。

特大醫(yī)保詐騙案，全國(guó)150家藥店卷入其中

據(jù)央視財(cái)經(jīng)報(bào)道，江蘇省鎮(zhèn)江市公安局近日公布一起特大醫(yī)保詐騙案，涉及利用醫(yī)保報(bào)銷比例差價(jià)倒賣藥品，全國(guó)800余人，150家藥店卷入其中。另外，相關(guān)部門共抓獲犯罪嫌疑人180名，收繳各類涉案藥品近3萬(wàn)盒，涉案總價(jià)值2000余萬(wàn)元。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉案嫌疑人每天往返于各大、中、小型醫(yī)院之間，最主要的任務(wù)就是開藥，僅鎮(zhèn)江市就有300余人次門診開藥存在有病多開、無(wú)病虛開的情況。有犯罪嫌疑人表示，為了多開藥，他們經(jīng)常通過多跑幾個(gè)門診科室、多跑幾家醫(yī)院的方式，螞蟻搬家式地積累藥品。

記者了解到，通過抓藥記錄判斷，某犯罪嫌疑人在2017年1月到2020年期間，幾乎每個(gè)月都在開藥，其中光奧美拉唑一年內(nèi)就開了251盒。

最終，鎮(zhèn)江警方歷經(jīng)5個(gè)多月查明，該詐騙案件涉及蘇、皖、魯、豫等11個(gè)省市，屬于黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈。據(jù)了解，該產(chǎn)業(yè)鏈上除了開藥人開藥、藥販子收藥，還有專門的中間商，他們從藥販子手中收購(gòu)藥品，打包出售，而這些藥品大部分流向了藥店。

騙保情況嚴(yán)重，藥店負(fù)責(zé)人禁業(yè)5年

除地方外，國(guó)家同樣高度重視“騙保”問題，一方面加快推進(jìn)相關(guān)立法工作，另一方面要求重罰定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為。

據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)信息，2020年12月9日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》。2021年2月19日，國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，并表示5月1日起正式施行。

該文件明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取的醫(yī)療保障基金支出由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處其騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

另外，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

值得注意的是，該文件嚴(yán)格落實(shí)“處罰到人”制度，除違法機(jī)構(gòu)外，違法人員同樣遭受重罰。比如：

1.針對(duì)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員受賄或者取得其他非法收入，依法沒收違法所得，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人員給予處分。

2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反該文件規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)。