來源 | 賽柏藍

作者 | 遙望

剛剛，國家衛健委體改司發布國醫改發〔2021〕2號文件，明確明年底國采品種超過300個

今日（10月15日），國家衛健委發布《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》國醫改發〔2021〕2號。

意見提出深入推廣三明醫改經驗，同時要求試點推動重點改革經驗持續深化——如鼓勵省和省際聯盟進一步開展藥品集采、加快推進DIP和DRG改革試點、不以藥品等收入為基數計算醫務人員薪酬等。

值得注意的是，6月17日，國家衛健委發布的“深化醫改2021重點工作任務”第一條就是大力推廣三明經驗。今日國家衛健再次發布實施意見，重點仍然是深入推廣三明醫改經驗，同時要求試點推動重點改革經驗持續深化，以為后續改革持續積累經驗。

01

明年底，國采品種超300個

實施意見第3條指出，常態化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量采購工作，逐步擴大采購范圍，力爭2022年底前采購藥品通用名數超過300個。“十四五”期末，每個省份國家和省級組織的集中帶量采購藥品通用名數要超過500個。加強醫療機構采購和庫存管理，適應集中帶量采購要求。（國家醫保局等部門和各有關地方按職責分工負責）

截至目前，五批六輪國采共納入化藥218個，今天報量結束的第六批國采（胰島素專項）涉及6個采購組，81個產品。根據胰島素專項國采征求意見稿的進度安排，2022年初執行集采結果，采購周期兩年。

上述意見要求明年底國家組織藥品集采通用名數力爭超過300個，從統計口徑來看，可能仍然是指圍繞化藥的機制、規則、經驗成熟的國采。以此類推，也就是說還有近100個化藥，可能在明年以一年兩批的形式陸續納入國采，也就是說一批國采納入的品種可能在50個左右，當然進入國采的門檻要求，仍然是過一致性評價企業滿3家。

至于到“十四五”期末單省集采品種數要超過500個是指，到2025年末，各省參與的單省、省際、國家組織藥品集采，涉及的通用名藥品總數要超過500個。加上國采品種達到500個，各省的執行難度不大，各省現階段以試點形式開展的藥品集采，預計仍以未過一致性評價仿制藥，部分生物藥和中成藥為主。

此外，根據“十四五”時期全民醫療保障發展主要指標，藥品集中帶量采購品種，到2025年，預計也將超過500個。

實施意見第15條進一步從試點工作層面指出，鼓勵以省為單位或建立省際聯盟對國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實施集中帶量采購，每年至少開展或參加藥品、耗材集中帶量采購各1次。鼓勵地方加入“三明采購聯盟”。各省份和省際采購聯盟、“三明采購聯盟”等中選結果、交易信息、中選產品降價幅度和約定采購量等信息，及時上傳國家醫保信息系統。（國家醫保局等部門和各有關地方按職責分工負責）

需要指出的是，全國醫保信息平臺收集集采中選產品降幅和約定采購量的動作值得引起注意。

《“十四五”全民醫療保障規劃》就指出，全面建成全國統一的醫療保障信息平臺后，會探索建立醫療保障部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制，并完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。

藥品集采降價之后，藥價會否意味著全國范圍內的低價透明化需保持關注。

02

合理用藥，并加強藥費監測

實施意見第9條規定，提升醫療服務規范性，組織完善醫療服務行為規范，指導醫療機構完善臨床路徑，加大診療規范的培訓推廣力度，強化監督力度，提升醫療服務規范化水平。地方各級衛生健康部門要把合理用藥、規范診療情況作為醫療機構信息公開重要內容，定期向社會公布。（國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門和各有關地方按職責分工負責）

第10條要求，建立健全與經濟社會發展相協調、與各方承受能力相適應的公立醫院醫藥費用合理增長機制，以大型公立醫院為重點，加強醫療服務、藥品、檢查檢驗等費用增長監測，將醫藥費用控制情況納入對公立醫院院長的考核評價指標，推動各級公立醫院均衡有序發展，促進基層醫療機構增加服務供給。（國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家醫保局、財政部等部門和各有關地方按職責分工負責）

綜合這兩條的表述來看，政策要求各級醫療機構均要做好合理用藥，而大型公立醫院是關注的重中之重。后續將以大型公立醫院為重點，加強藥品等費用的增長監測，同時藥費控制情況將成為對院長考核的指標之一。

其實大型公立醫院控制藥費的壓力一直存在，雖然一刀切式的藥占比已經較少提及，但是為了破除以藥養醫，緩和醫保資金壓力等，全國二級、三級公立醫院績效考核手冊對國采、基藥、抗菌藥、輔助用藥收入占比均有規定，對門診、住院次均費用增幅下降也有要求。

這些更細致、更合理的考核方式仍然對醫院的控費在持續產生影響，一到年末，尤其是控費需要加強的階段。

03

年底前，DRG、DIP等試點開始實際付費

實施意見第8條強調，深化醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步減少醫保基金按項目付費的比例，提高按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、按床日付費、門診按人頭付費等醫保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70%。（國家醫保局和各有關地方按職責分工負責）

同時，強調試點工作的第17條進一步要求．加快推進按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費等改革試點，2021年年底前試點城市全部進入實際付費階段，及時總結經驗并在全國推廣。鼓勵探索符合中醫藥服務特點的支付方式。（國家醫保局和各有關地方按職責分工負責）

此前，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波在介紹推動醫保支付方式改革的支持性舉措時曾表示，全國目前為止DRG、DIP的試點超過了200個。

據賽柏藍了解，從2019年開始，國家醫保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關分組付費國家試點。目前這30個試點城市全部進入了模擬運行，有些城市已經開展了付費工作。今年，所有的試點城市將全部開展實際付費。

從去年開始，在全國的71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，改變了以往給具體的醫療機構設定總額指標的工作方式，實行區域醫保基金的總額控制，住院按病種分值進行付費。目前這71個DIP試點城市已經全部完全了預分組工作，2021年內也將實際付費。

隨著醫保支付方式改革試點城市進入實際付費階段，改后付制為預付制的醫保支付方式改革對于整個的醫療服務、合理用藥、資源分配等產生的效應將持續兌現。

無論是按病種付費還是按疾病診斷分組付費，在總體定額的費用支付下，醫院的臨床診療路徑將進一步優化，醫生用藥的大處方、濫用藥將不再具有利益空間。只有真正具有性價比，真正在治療患者上能發揮作用的藥品才能在臨床站穩腳跟。

04

推進醫共體建設，打通用藥目錄

實施意見第2條要求，推進醫療聯合體建設，增強縣級醫院臨床專科能力，健全家庭醫生簽約服務，加強鄉村醫生隊伍建設，創新分級診療和醫防協同機制，促進優質醫療資源下沉和有序就醫，逐步提高縣域就診率和基層醫療衛生機構就診率。加強對醫療聯合體以人民健康為中心的績效考核。（國家衛生健康委、國家發展改革委、國家疾控局、國家醫保局等部門和各有關地方按職責分工負責）

實施意見第12條進一步指出，推進緊密型縣域醫共體建設試點，逐步實現縣域醫共體內行政、人事、財務、業務、用藥目錄、信息系統等統籌管理。探索對緊密型縣域醫共體實行醫保資金總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。允許有條件的地方探索將基本公共衛生服務經費、基本藥物制度補助等相關經費打包給緊密型縣域醫共體統籌使用。（國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家醫保局、財政部、國家發展改革委等部門和各有關地方按職責分工負責）

除上述兩點外，圍繞醫共體建設，還有多條針對不同方面的具體規定。

多年來，分級診療，扶持基層，疏解大醫院壓力一直是主要的政策方向。比如上述意見就提出提高縣域和基層醫療機構的就診率——基層醫療機構能留住病人，提高就診率，基層醫藥市場也將隨之同步崛起。

在大醫院控費壓力高企，醫療資源通過醫共體等方式向基層傾斜的兩相對比之下，不少國內外藥企已經大力度加強基層市場的開發與布局。

意見還提出同時加強對于醫療聯合體的整體績效考核，并對用藥目錄等實行統籌管理。有專家指出這一要求主要是為了提高基層醫療機構用藥的合理與規范。

此前有代理商對賽柏藍表示，隨著醫聯體、醫共體政策的開展，基層醫療機構的采購權限有的被統一到更高層的醫療機構。不難看出，隨著醫聯體、醫共體的遍地開花，主攻高等級醫院的藥企甚至可能獲得更多的市場份額，也就是低等級醫院的采購需求。

無論是強調全國學習三明醫改經驗，還是力推重點醫改政策的試點，處于強政策市的醫藥行業之中，藥企都必須隨改革的潮流而擺動。