來源 | 賽柏藍

作者 | 木木

一票制多地推行

01

48個藥，成一票制品種

7月26日，甘肅省藥品和醫(yī)用耗材集中采購網(wǎng)發(fā)布了第十六批《關(guān)于藥品購銷“兩票制”一票認(rèn)定結(jié)果公示的通知》。

經(jīng)賽柏藍梳理，他克莫司、他達拉非片、帕博利珠單抗注射液、艾度硫酸酯酶β注射液等48個藥品被認(rèn)定為一票制品種。

《通知》稱，根據(jù)甘肅省醫(yī)改辦等8部門印發(fā)的《甘肅省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”實施方案（試行）》(甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕12號）和省醫(yī)療保障局《關(guān)于對藥品購銷“兩票制”中認(rèn)定為一票情形申報事項的通知》要求，經(jīng)過嚴(yán)格審核，現(xiàn)將第十六批審核通過的企業(yè)及產(chǎn)品信息予以公示。對公示內(nèi)容有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)遞交書面申訴材料，無異議的公示期滿后導(dǎo)入兩票制驗票系統(tǒng)。

公示期為2021年7月26日至2021年7月30日。

賽柏藍查詢甘肅省2019年《關(guān)于對藥品購銷“兩票制”中認(rèn)定為一票情形申報事項的通知》，發(fā)現(xiàn)申報企業(yè)須為參加甘肅省藥品和醫(yī)用耗材集中采購網(wǎng)和藥品陽光采購平臺藥品配送的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，并具有可視為一票情形的相關(guān)條件。

主要有以下幾類：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）；境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）；藥品上市許可持有者申請所委托生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)視同生產(chǎn)企業(yè)的；集團型流通企業(yè)。

甘肅省自2017年12月開始公布藥品購銷“兩票制”中認(rèn)定為一票情形第一批審核結(jié)果的通知，截至2021年7月26日，已發(fā)布16批次。

02

一票制多地推行

長期以來，傳統(tǒng)多環(huán)節(jié)的藥品流通模式被視為藥價虛高的原因之一。2011年的央視《每周質(zhì)量報告》報道稱，一些藥品中間環(huán)節(jié)加價甚至超過6500%。打破固有利益分配格局，擠出中間商賺差價的藥品虛高水分，成為政府近年以來工作的重點。

2015年，國務(wù)院發(fā)文鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用后，一票制的推行逐漸升溫。公開資料顯示，藥品“ 一票制” 指藥品流通次數(shù)不得超過1 次，醫(yī)院和藥企直接結(jié)算貨款，藥企和商業(yè)公司直接結(jié)算配送費用，來減少流通費用。

多省市明確鼓勵一票制，其中一些地區(qū)事實上已實施一票制。浙江省在2016年6月1日就正式上線了“三流合一”的藥械采購新平臺，15家試點醫(yī)療機構(gòu)開始在新平臺上進行藥品采購。

2019年，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)文件，要求江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏11個綜合醫(yī)改試點省推行一票制，即醫(yī)保機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司直接結(jié)算藥款，其他省份積極探索。

一票制推行箭在弦上。

戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向賽柏藍表示，毫無疑問，一票制會促使行業(yè)集中度進一步提升，藥企原先的多級代理模式或者兩票制下的流通模式會受到?jīng)_擊，但藥企還是必須面對一票制對行業(yè)的“陣痛”。在藥品流通環(huán)節(jié)、渠道收縮后，藥企必須在既定利潤內(nèi)規(guī)范運營。

“影響一票制的還是醫(yī)院的結(jié)算壓力壓到藥企身上了，政策會推動醫(yī)院加快結(jié)算的，原先流通商在其中的角色會逐步受到擠壓，變成了配送商。結(jié)算壓力、匯款周期等亟需要解決”趙衡說道。在上述受訪人看來，影響一票制推行的因素主要有藥品用量、供應(yīng)渠道、以及醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?。

這一觀點或許可以從各地政策略窺一斑。2019年10月12日，山東省衛(wèi)健委印發(fā)《山東省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┓桨浮罚?明確提出在試點城市三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場供應(yīng)渠道簡單的藥品試點一票制。

一票制下，藥企如何應(yīng)對？北京中醫(yī)藥大學(xué)副教授鄧勇向賽柏藍指出，藥企除保證藥品質(zhì)量之外，還需要了解市場上藥品的需求信息；增加足夠資金儲備進行墊付；建立自己的商務(wù)團隊，搭建銷售網(wǎng)絡(luò)，及時取得終端和消費者的反饋；增加人力物力設(shè)立配送部門，實行專業(yè)物流配送。

誠然，一票制可以簡化藥品流程、壓縮配送時間、降低運行成本，降低藥品價格。但給藥企、醫(yī)療機構(gòu)都帶來不小的壓力。

鄧勇認(rèn)為，對于目前我國多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，資金墊付是無法承擔(dān)的。醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款是不可能的，對于一家大型醫(yī)療機構(gòu)而言，他們的藥品涉及幾千家生產(chǎn)企業(yè)，逐個開戶是不現(xiàn)實的。而如果醫(yī)療機構(gòu)不能給生產(chǎn)企業(yè)及時回款，生產(chǎn)企業(yè)很可能無法維持生產(chǎn)，最終影響用藥。

對于醫(yī)療機構(gòu)而言，隨著醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，醫(yī)院須加快回款速度方可保證藥品生產(chǎn)企業(yè)運營并繼續(xù)供貨。目前回款速度多在六十天一檔、九十天一檔，三十天一檔很少。而在此情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)間存在大量應(yīng)收賬款，將不能形成完整的醫(yī)藥流通鏈，不利于生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展。在他看來，一票制不能從根本上解決藥價高的問題，應(yīng)該實行“醫(yī)藥分開”制度。

受限于全國各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌?、公立醫(yī)療機構(gòu)的日常用藥品種結(jié)構(gòu)不同及藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量配送不同等諸多不確定因素，醫(yī)?；鹋c生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算的實現(xiàn)程度增加了不可預(yù)知性。以上諸多因素影響了一票制的進程，在鄧勇看來，一票制短期內(nèi)能覆蓋的還是一些需求量大、技術(shù)先進及必須的品種和醫(yī)藥資源相對集中的地區(qū)。由于回款速度快，保障藥企生產(chǎn)，形成良性循環(huán)。

03

醫(yī)藥配送商危急？

“一票制”采購模式下，醫(yī)藥配送商失去資金墊付的作用，是否真如業(yè)內(nèi)人士所預(yù)期的那樣危急？

醫(yī)藥配送企業(yè)基層從業(yè)者宋思甜向賽柏藍分析道，一票制的進程目前來說不會太快，它的施行對生產(chǎn)企業(yè)影響最大，對配送商生存空間的壓縮并沒有業(yè)界預(yù)期的那樣悲觀。

她指出，在以往的銷售模式中，商業(yè)公司在整個交易過程中至少起承擔(dān)貨物的集散分發(fā)配送功能、醫(yī)院到廠家過程中的資金墊付功能、醫(yī)院終端的與廠家之間的信息搜集及反饋功能。在一票制的模式下，商業(yè)公司的三大功能被人為砍掉兩個，僅僅保留貨物的集散功能，廠家不得不把各項資源下沉至醫(yī)院終端。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，截至2020年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)達1022922個（其中：醫(yī)院35394個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)970036）。面對如此龐大的終端數(shù)量，再有實力的生產(chǎn)企業(yè)對藥品配送也望塵莫及。

至于業(yè)內(nèi)擔(dān)心的配送費“內(nèi)卷”問題，宋思甜介紹道，醫(yī)藥配送企業(yè)有自己的競爭壁壘。她指出，醫(yī)藥物流配送需要的冷鏈及一些設(shè)備，順豐、郵政等第三方社會物流還是不夠?qū)I(yè)。其次國家對醫(yī)藥物流配送的倉儲要求特別嚴(yán)格，以及一類、二類藥品、毒麻藥品，第三方物流很難有資質(zhì)配送。

“以一家三甲醫(yī)院為例，一次采購計劃大概有300個品規(guī)、上千件貨物和零散的藥品，第三方社會物流配送時間可能達不到醫(yī)院要求。此外，配送人員需要與庫管核對藥品批號、效期，數(shù)量等數(shù)字，一般的快遞員不具備這些核對經(jīng)驗。”宋思甜舉例道。她指出，醫(yī)院采購計劃一經(jīng)發(fā)布之后，要求急搶救藥12小時送到醫(yī)院，普通藥品24小時送到醫(yī)院。制藥廠家與快遞公司聯(lián)合，基本做不到。大型醫(yī)藥配送商企業(yè)的優(yōu)勢就是在本省有自己的倉儲，貨物可以及時配送。第三方社會物流更適合配送偏遠的基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，該地區(qū)貨量小、交貨簡單點。

鄧勇也肯定了醫(yī)藥配送的價值。他指出，與傳統(tǒng)物流公司不同的是，由于醫(yī)藥流通公司傳統(tǒng)批發(fā)業(yè)務(wù)的存在，其運輸調(diào)配的綜合成本會遠低于物流公司，因此在醫(yī)藥領(lǐng)域，運輸?shù)暮诵膬r值依然存在。

但是，醫(yī)藥商業(yè)僅靠配送費恐怕難以支撐其長期運營與發(fā)展。上述受訪人指出，一票制下，醫(yī)藥流通企業(yè)將失去銷售職能，在集采藥品的運輸方面，將淪為藥品運輸商。其營業(yè)收入和營業(yè)成本將大幅降低，原先的藥品銷售收入將轉(zhuǎn)換為運輸收入，原先的藥品購買成本轉(zhuǎn)換為運輸成本。

據(jù)賽柏藍此前了解，有參與國家藥品集采品種配送的醫(yī)藥商業(yè)公司就表示，相關(guān)品種的毛利大幅削減。尋找新的利潤增長點，打造商業(yè)的第二曲線，已成為變局下藥企不得不思考的事情。

附：第十六批結(jié)果公示