醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)來了，騙保凜冬將至……

作者｜蕭秦

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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一批醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保違規(guī)被處罰！

近日，重慶市醫(yī)保局在其官方微信公眾號公布了2021年第一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件。

涉案單位有重慶東大肛腸醫(yī)院、重慶芳華醫(yī)院、重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院、開州區(qū)九龍山鎮(zhèn)青云村衛(wèi)生室、九龍坡區(qū)陳玉診所、九龍坡周宜新診所、奉節(jié)縣巖灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生何某等幾家醫(yī)院、診所及醫(yī)務(wù)人員。

重慶醫(yī)保部門對這些違法違規(guī)單位及個人都做了相應(yīng)處罰，其中重慶芳華醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金因違規(guī)使用醫(yī)保基金被處違約金104萬元。

據(jù)了解，各地醫(yī)療行業(yè)開展“回頭看”專項(xiàng)整治行動如火如荼，在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、各地各級醫(yī)保部門積極與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)動配合，在聯(lián)合執(zhí)法、案件移送、聯(lián)合懲戒等方面取得了積極進(jìn)展嚴(yán)查。

此前引起社會廣泛關(guān)注的太和騙保案，近期也有了新的進(jìn)展。2月18日，安徽省紀(jì)委稱阜陽市太和縣委原書記楊波因嚴(yán)重違紀(jì)違法受到撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)處分。

“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機(jī)制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主觀認(rèn)識方面的問題。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

醫(yī)保監(jiān)管立法！將越來越嚴(yán)格

在2月20日國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，公安部負(fù)責(zé)人介紹了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)情況。公安部表示，全國公安機(jī)關(guān)高度重視打擊醫(yī)保詐騙犯罪，僅2020年，就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪表示，下一步，公安機(jī)關(guān)將會同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢。

據(jù)了解，2月19日，我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）公布，重罰騙保行為。自2021年5月1日起施行。

條例明確了醫(yī)療保障基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)療保障基金使用行為，加大對騙保行為的懲處力度，明確要求醫(yī)保基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

根據(jù)《條例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若有分解住院、掛床住院等情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

國家醫(yī)保局副局長施子海指出，從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管實(shí)踐來看，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的過度診療問題。這次對這類違規(guī)違法行為，《條例》作出了明確的處罰規(guī)定。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，未來醫(yī)保監(jiān)管將越來越趨于嚴(yán)格，對于醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員來說，合法合規(guī)執(zhí)業(yè)將越來越重要。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）