作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者孫先生（40歲）因“右眼視物模糊伴視物遮擋3周”第1次到省醫(yī)院眼科住院治療，被診斷為孔源性右眼視網(wǎng)膜脫離，入院次日行右眼Phaco+玻璃體切除+重水+氣/液交換+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術。

2月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼復發(fā)視網(wǎng)膜脫離半月”第2次入省醫(yī)院住院治療，診斷為右眼復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。入院次日行右眼鞏膜外加壓術。3月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼復發(fā)視網(wǎng)膜脫離3月余”第3次入省醫(yī)院住院治療，入院第3日行右眼鞏膜外加壓術。

2月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼下方視網(wǎng)膜脫離近2月”第4次入省醫(yī)院住院治療，入院第3日行右眼視網(wǎng)膜切開+周邊虹膜切除術。1個半月后，孫先生門診查體示：右眼鼻下方視網(wǎng)膜裂孔尚未封閉，下方視網(wǎng)膜脫離可見，環(huán)形加壓嵴明顯，嵴上可見機化膜。2個半月后孫先生因“右眼玻璃體切除術后4個月，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復發(fā)2個月”第5次入省醫(yī)院住院治療，入院次日行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜切開+取下膜+氣/液交換+眼內(nèi)激光光凝+硅油填充術。

10個月后孫先生因“右眼玻璃體切除+硅油填充術后10個月”第6次入省醫(yī)院住院治療，入院次日行右眼經(jīng)結膜微創(chuàng)硅油取出+剝膜+氣液交換+虹膜粘連分離+二期人工晶體植入術，術后第3天出院。

出院半月后，孫先生因出現(xiàn)視力全黑，視網(wǎng)膜進一步脫落等表現(xiàn)到另一家省級醫(yī)院住院治療，診斷為右復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，入院次日行右眼伴有增生膜的視網(wǎng)膜脫離復位+經(jīng)結膜微創(chuàng)玻璃體切除+眼內(nèi)光凝+重水使用+硅油填充+前房穿刺沖洗術，術后當日出院。目前孫先生的矯正視力右眼0.05。

孫先生認為，其目前的損害系省醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為所造成，起訴要求省醫(yī)院賠償11萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認為，醫(yī)方診斷患者為孔源性右眼視網(wǎng)膜脫離，具有一定依據(jù)，前5次手術過程符合診療常規(guī)，但患者第4次手術后門診查體即診斷視網(wǎng)膜脫離，兩個半月才進行第5次手術治療，在此期間亦未見門診病歷，病情觀察欠仔細。

另一家省級醫(yī)院診斷為右復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離并于入院次日做了第7次手術，醫(yī)方在術前已發(fā)現(xiàn)患者下方視網(wǎng)膜局部淺脫的情況下行硅油取出手術欠妥，與患者術后早期即再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離關系密切，同時醫(yī)方亦未對患者術后可能出現(xiàn)復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離之風險有所預見并積極予以處置，存在一定過失。患者先后6次住院手術治療右眼視網(wǎng)膜脫離，但效果欠佳，未見醫(yī)方進行疑難病例討論的證據(jù)，難以認定醫(yī)方對患者的病情盡到了謹慎的注意義務。

綜上分析，醫(yī)方對被鑒定人的診療過程中存在病情觀察欠仔細、硅油取出時機欠妥、對復發(fā)風險預見不足、處置不及時等未盡到謹慎的注意義務之過失，醫(yī)方的診療行為與患者多次手術造成的視力下降及視網(wǎng)膜遺留病變的損害后果之間存在因果關系，建議醫(yī)方承擔次要責任。患者目前右眼視力符合十級傷殘，第6次手術前的視力水平符合十級傷殘。

一審法院認為，結合鑒定意見，雖然硅油填充術后復發(fā)視網(wǎng)膜脫離在現(xiàn)有醫(yī)療條件下難以完全避免，但術后復發(fā)6次不應屬于正常情況，也并非后續(xù)5次手術都屬于計劃內(nèi)手術，雖可認定醫(yī)方前5次手術過程符合診療常規(guī)，但并未認定醫(yī)方行多次手術是必然、應當發(fā)生的，結合醫(yī)院的過錯程度，酌情確定省醫(yī)院的責任比例為30%，判決省醫(yī)院賠償患者2.4萬余元。

患者認為應全額支持其訴訟請求，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

司法實踐中，因醫(yī)療行為涉及醫(yī)學專業(yè)知識，系專業(yè)性較強的技術性問題，作為法官一般不具有專業(yè)的醫(yī)療知識，故司法鑒定意見書是處理醫(yī)療損害責任糾紛案件的重要證據(jù)。據(jù)醫(yī)法匯《2021年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》顯示，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達99%。

人民法院委托鑒定部門作出的鑒定意見，當事人可以提出異議進行反駁，也可以申請重新鑒定，只有符合鑒定人不具備相應資格的、鑒定程序嚴重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足的、鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形等才會獲得法院準許，否則鑒定意見就會作為法院認定案件事實的重要依據(jù)。由此，為避免法院“以鑒代審”，當事人尤應重視醫(yī)療損害鑒定程序中的質證環(huán)節(jié)，同時也應該善于運用《民事訴訟法》所規(guī)定的“專家輔助人制度”，通過“具有專門知識的人”運用專業(yè)知識對鑒定意見進行質證，以達到對抗鑒定意見之目的，最大限度的維護己方的合法權益。

疑難病例討論制度作為“醫(yī)療質量安全十八項核心制度”之一，是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。其要求醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。

疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質量和效果，醫(yī)院應當明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)容專冊記錄，討論結論記入病歷。本案中，鑒定意見分析認為患者先后6次住院手術治療右眼視網(wǎng)膜脫離，但效果欠佳，該病例應考慮為疑難病例，未見醫(yī)方進行疑難病例討論的證據(jù)，難以認定醫(yī)方對患者的病情盡到了謹慎的注意義務，因此被法院認定醫(yī)方未盡到謹慎的注意義務，存在過錯。

醫(yī)療質量安全核心制度在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守。疑難病例通過多個專科醫(yī)生的共同討論，綜合分析，共同制定診療方案，取長補短，不僅可以縮短患者就診時間，降低一定的診療費用，更重要的是，可以使患者得到明確和有效的診治方案，提高診療的質量，從而保障患者的生命健康權。因此，當對確診困難或療效不確切的患者，原則上應在科主任或副主任醫(yī)師指導下盡快完善各項檢查，進行病例討論，盡早明確診斷提出治療方案，必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加，最重要的是要將討論的結論記入病歷。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）