作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者藍(lán)女士（33歲）因病于上午9時(shí)許到縣醫(yī)院就診，醫(yī)院根據(jù)患者高血糖、有感染誘因、尿酮體陽性、二氧化碳結(jié)合力下降及家族史等，診斷其為糖尿病酮癥酸中毒。因患者入院時(shí)病情危重，經(jīng)搶救無效于次日凌晨3時(shí)許死亡。經(jīng)尸檢，患者符合糖尿病酮癥酸中毒死亡。

患方認(rèn)為，患者的死亡是縣醫(yī)院的診療過錯(cuò)所造成，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)101萬元。

法院審理

醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為，醫(yī)方診斷明確，胰島素應(yīng)用及時(shí)正確，抗菌藥物青霉素類抗生素應(yīng)用正確，但存在電解質(zhì)檢查間隔時(shí)間長(zhǎng)、喹諾酮類抗生素應(yīng)用不當(dāng)、長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間有缺陷以及對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)不足，缺乏上級(jí)醫(yī)生查房及會(huì)診記錄等不足。糖尿病的酮癥酸中毒是急危重癥，目前的完全治愈率僅為85%，患者有死亡的可能，患者的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系，本病例不屬于醫(yī)療事故。

司法鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方診療過程存在以下過錯(cuò)：降糖速度緩慢，醫(yī)方未根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量；糖尿病患者入院后一直未行血?dú)夥治鰴z查，未及時(shí)完善臨床檢查；患者入院病情危重，未見病危通知書，病歷中未見請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房和請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診指導(dǎo)診治記錄，醫(yī)方違反三級(jí)醫(yī)生查房制度和會(huì)診制度；醫(yī)方長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間均在患者死亡之后，病歷書寫欠規(guī)范等，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與程度為輕微原因力。

一審法院認(rèn)為，縣醫(yī)院對(duì)患者的診療行為存在過錯(cuò)，依據(jù)司法鑒定意見書，酌定縣醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，判決縣醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)23萬余元。

患方不服，提起上訴，二審法院認(rèn)為，原審依據(jù)司法鑒定意見中認(rèn)定的醫(yī)方過錯(cuò)參與程度，認(rèn)定縣醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑作為患者住院病歷的一部分，在病歷中以醫(yī)囑單的形式出現(xiàn)，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。其中長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并要注明下達(dá)的時(shí)間，而且要具體到分鐘。這里特別應(yīng)當(dāng)注意的是醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師進(jìn)行書寫，醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行完畢后應(yīng)當(dāng)由執(zhí)行者立即簽字記錄，本案中，醫(yī)方長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間均在患者死亡之后，違背了病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本要求。

糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) ，是糖尿病患者體內(nèi)胰島素水平不足，無法有效攝取和利用血液中的葡萄糖，會(huì)導(dǎo)致脂肪分解產(chǎn)生大量酸性的酮體，在體內(nèi)蓄積，最終引起糖尿病酮癥酸中毒，為最常見的糖尿病急癥，嚴(yán)重者可有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷甚至死亡。可通過補(bǔ)液、胰島素注射等措施進(jìn)行治療，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。糖尿病患者如合并感染，往往需要加用抗生素類藥物，因喹諾酮類藥物與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性，應(yīng)用方便，具有強(qiáng)大的抗菌活性和良好的生物利用度，被廣泛運(yùn)用。不過這些藥物可能和降糖藥產(chǎn)生作用引起低血糖，存在安全隱患，因此對(duì)于糖尿病合并感染患者，喹諾酮類抗生素應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

另外，本案醫(yī)方還存在違反三級(jí)查房制度和會(huì)診制度的過錯(cuò)。這兩項(xiàng)制度同屬醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。依據(jù)規(guī)定，病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，若患者病情危重需要搶救，醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，診斷為非本科疾患，需及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療，或者按照會(huì)診制度的規(guī)定，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)。同時(shí)，對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者，而主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)新入院、危重等患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。本案中，患者入院病情危重，縣醫(yī)院未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，亦未申請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，不利于患者的救治，因此被法院認(rèn)定存在過錯(cuò)。

除了民事責(zé)任外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，未按規(guī)定填寫病歷資料的，衛(wèi)生主管部門可對(duì)其予以警告、罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，將面臨降低崗位等級(jí)或者撤職、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等行政處罰。因此，遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員而言，不僅僅是為了保障患者的就醫(yī)安全，亦是對(duì)其自身權(quán)益的保護(hù)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）