“奔走相 告”，是杜晶所在醫院的病友們獲知白蛋白紫杉醇進入國家基本醫保目錄后的第一反應。  

2020年12月25日，國家醫保局發布2020年國家醫保目錄，包括白蛋白紫杉醇在內的119種藥品被納入，醫保目錄中西藥已達到2800種。

這對患者而言是巨大利好，不過杜晶略有遺憾，“如果白蛋白紫杉醇早點進入醫保，我的治療費用肯定會降低。”

2019年杜晶被診斷為乳腺癌，醫生推薦的治療方案中包括化療、手術、放療、內分泌治療等，治療費、檢查費、手術費、藥費加在一起，化療預估在7萬元左右，手術為4萬元，放療為9萬元。這些費用在醫保報銷后自費部分，化療預估為5萬元，手術為兩萬元，放療為兩萬元 。

這就是杜晶遺憾所在，化療在整個費用支出中比重最高，其中核心原因是化療使用的白蛋白紫杉醇的費用不在當時醫保覆蓋范圍內。“白蛋白紫杉醇，2000多一瓶，5次化療，大約每次兩瓶，但都不在當時的醫保目錄內”杜晶表示。

幸運的是2017年杜晶購買了健康險，“如果扣除商業保險的報銷，我自費部分大概在3萬-4萬元左右”。

杜晶的情況代表了大部分患者購買了商業健康險患者在就醫后的費用支付來源：基本醫保、商業保險、自費。這也是國務院在2020年3月發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中多層次醫療保障體系構成的主體：到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

可以看到，在這個制度體系中，基本醫保是主體，包括職工基本醫保和城鄉居民基本醫保；其次是包括大病保險和職工補充醫療保險在內的補充醫療保險和商業健康險；最后是慈善捐贈、醫療互動等。

這個體系邏輯的另一面事實上就是藥品的支付層次問題：基本醫保為主，補充醫療保險與商業保險次之，最后是慈善捐贈，其所對應的支付方分別是國家醫保局、商保公司和患者。“國家+商保+個人，這是全世界醫療保障支付的邏輯，只是不同的國家，每個環節負擔比例不同。”一位MNC中國區副總裁表示。

在中國，基本醫保是藥品的最大買單方，“但基本醫保核心是保基本、可持續，其對于藥品支付的創新體現在制度設計層面，也就是目前醫保局正在進行的醫保目錄動態調整，實現途徑是在合理控費的基礎上，對基本醫保目錄納入藥品的方式和目錄內藥品結構，用創新的方式進行完善，比如醫保藥價談判。”這位長期研究醫保政策的專家表示，對于藥企而言，“在基本醫保中實現支付創新的主要方式，是測算成本的基礎上，完成最大限度的價格降幅，符合醫保局預期。”

但并不是所有的藥品都能夠被納入到醫保支付中，尤其是新近上市的創新藥。以2020年醫保藥價談判為例，共162種藥品進行談判119種被納入或保留在基本醫保目錄，談判成功率為73.46%。但是若不考慮23種非獨家產品，也就是139種產品中96種談判成功，談判成功率約為69%；若是更進一步，考慮到進入醫保形式審查的獨家產品有360個，那么成功率也只有27%。

排除在基本醫保目錄外的創新藥，該怎么辦？支付創新是重要途徑，其中的核心是撬動商保和提高患者的可支付能力。

01 商保的悖論

中國的商業健康險的市場空間到底有多大？這是產業界經常會討論的問題。

數據證明商業健康險增速非常快。2020年全年健康險保費規模為8173億元，2019年這一數字為7066億元，同比增長15.67%。隨著健康險保費的增加，其在總保費中的占比也持續提升，由2015年的9.9%，提升到2020年的18%左右，幾乎翻了一番。

不過，另一項數據更能體現商業健康險的支付潛力。2020年健康險賠付金額為2921億元，2019年為2351億元，賠付率在35%左右。而國家醫保基金支出，2019年為20854億元，2020年1-11月已經達到18401.8億元。商業健康險的賠付額只占到國家醫保基金的11%左右。

數據背后則折射了兩種不同的取向。保險行業從業者喜歡用第一組數據，彰顯著商業健康險增速較快，而制藥行業的人更應該關心第二組數據，這才是商業健康險對包括藥品在內的醫療費用的支付空間。

“超級醫保局”成立后，在逐步推行藥品集中招標采購和基本醫保目錄動態調整以及醫保藥價談判等新動作的過程中，讓商業保險成為另外一個藥品支付“金主”期望，開始在醫藥行業發酵。尤其是隨著創新藥獲批上市數量逐步增多，但并不是所有產品都能納入到基本醫保目錄中時，這種期望就顯得更為緊迫。  

對未來商業保險支付空間的展望，市場上樂觀與悲觀的態度都有。

樂觀者的邏輯是，收入水平的增加和對健康的重視度成正比，且醫保藥價談判開展后未納入醫保目錄的創新藥需要通過支付創新，完成市場化放量。因此，有投資人將基本醫保目錄動態調整之年，作為商業保險大發展的元年。

悲觀者的邏輯基礎也是基于醫保目錄動態調整。隨著更多的創新藥納入到基本醫保目錄中，且調整頻率由之前的幾年，縮短到每年進行，會使民眾對基本醫保目錄能夠容納的創新藥提高預期。以2020年為例，一些新進上市且患者急需價格昂貴的藥品納入到醫保報銷中，比如三款PD-1均納入醫保。這種情況會讓民眾覺得，基本醫保已經覆蓋了大部分的醫療保障，沒有必要再購買商業保險。

但是這兩種觀點背后都忽略了一個商業保險應該擔負角色的本質性問題：商業保險的盈利應該是靠保費與賠付的差額，還是通過對客戶進行健康服務管理，來降低賠付的幾率。這是商業保險公司在未來發展中需要去回答的問題。因為從根本上說，商業保險需要提供更具有價值的健康服務來取得客戶，從而達成疾病預防的經濟效益，目前這種能力仍不具備。

此外，若是商業保險想要成為另外一個支付“金主”，還需要解決一個很核心但挑戰巨大的問題：如何管控醫療行為。完成這項工作需要數據，但截至到目前，仍然缺少有效手段。“商業健康險不缺風控能力，缺少數據。”這幾乎是所有商業保險研究人員的共同表述。

02 惠民保的下一步

“微乎其微”，上述MNC中國區副總裁在提到健康險對藥品費用支付中所用的關鍵詞。

事實上，一家深度參與到城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”）產品設計與運營的第三方技術平臺公司的該業務負責人也表達了同樣的觀點，他所在的公司與多個城市布局了惠民保業務。他計算了一組數據，“比如說，一個500萬人的城市，保費59元，20%參保惠民保，保費收入也只有5900萬元，分給每個產品的能有多少？”

其實，在這家公司設計并推出惠民保的過程中，不斷有藥企詢問這一支付創新的方式到底能夠給創新藥帶來多大收益，“這個問題很難回答，保險是一項長期可持續投入與受益的平衡，短時間很難評估。”

但在沒有更好選擇的時候，惠民保不失為一種試圖達到多放共贏的探索。2020年惠民保“瘋狂”生長的原因總體來看，這是一項每個參與方都會獲益的保險產品。

首先是患者。盡管每項惠民保對既往癥是否可以投保，支付方式是否從個人賬戶直接劃撥等方面的規定不盡相同，但對消費者而言，使用少則39元，多則79元的年費用，撬動起百萬元的賠付額，且覆蓋部分未被基本醫保納入的藥品，是絕對的利好。

其次，對各省市醫保部門而言，可以為轄區內的民眾提供可供選擇且價格相對低廉的保險產品，完善多層次醫療保障體系建設，減輕患者負擔，是政績也是民生。從目前大部分惠民保來看，雖然政府部門的介入程度深淺不一，有的是主導有的是指導有的是備案，但都體現了相關政府部門對此的認可。

第三，對商業保險公司而言，這是一個快速獲客的渠道。“一個保險產品，能夠迅速帶來接近百萬人參保，且中間還可以進行二次轉化，這是商業保險公司之前沒有感受到過的事情。”上述第三方技術平臺的業務負責人由衷地感慨到。

第四，對于藥企，尤其是擁有未進入醫保目錄的創新藥而言，盡管目前惠民保能夠給到每個產品的支付效果，還未達到理想狀態。但聚沙成塔后，是否可以讓惠民保成為基本醫保外的有力補充，留下了想象空間。

惠民保經歷過2020年的“瘋狂”增長，2021年會怎么樣？

一種觀點認為將迎來洗牌和洗牌后的產品迭代。“其實基本上產品一發出來，參保人數和參保率就能說明這個產品是不是可以持續運行了，仍然以500萬人為例，若是參保率低于10%，基本上這個產品就是不成功的。”上述第三方技術平臺業務負責人表示。

其實說到底還是惠民保的可持續性，這與百萬醫療險存在的問題一樣。定位為中端醫療保險的百萬醫療險，一經推出，風靡市場，通行規則可以概括為幾百元的保費，除去1萬~2萬元自付費用的免賠額外，最高賠付可達100萬~600萬元不等。

百萬醫療險最大的問題就是續保，銀保監會將其定義為短期健康保險，并于2021年1月11日發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，明確“保險公司開發的短期健康保險產品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為‘不保證續保‘條款”，“保險公司不得在短期健康保險產品條款、宣傳材料中使用‘自動續保’‘承諾續保’‘終身限額’等易與長期健康保險混淆的詞句”。而這正是這類短期健康保險在宣傳中通常會使用，且普通消費者很難去辨識的地方。

“也許需要一個頂層設計”，南開大學金融學院保險學系教授朱銘來也觀察到了包括百萬醫療險和惠民保在內的新保險產品背后存在的問題。他認為不管是何種類型的健康險，只要能夠給消費者帶來益處，都有存在的空間。但是在無規則的狀態下，各自為戰，很容易將“好經念歪了”。因此朱銘來建議藥企、商保、乃至政府部門應該“坐下來，深度溝通”，在理解彼此邏輯的基礎上，將各地惠民保真正做成一個能夠服務消費者，且可持續的產品。

事實上，這部分工作正在由第三方平臺進行。思派、圓心、鎂信等是其中的重量級選手，在惠民保的設計、推廣與知識普及中起到關鍵作用。這些新生態公司的加入，作為藥企、商保、消費者，乃至政府相關部門的“鏈接器”，基本上實現了各方訴求的集結。當然，這類第三方平臺公司也可以從中分一杯羹，比如患者的用藥管理，相應數據的搜集與使用等。數據顯示，截至到2020年12月，各地惠民保總計參保人數超過2500萬人，累計保費金額超過10億元。很少，但火種已在。

03 患者的窘境

藥品支付創新的另外一個路徑就是提升患者的支付能力。

這之中最經常使用的方式是慈善捐贈。幾乎每一個價格高昂的創新藥都會在上市之前設計好慈善捐贈的方案。慈善捐贈對藥企而言有兩方面作用：提升患者的可及與可支付，此外還用于維護全球價格體系的平衡。

這里面的例子，不勝枚舉。以最受關注的PD-1為例，恒瑞、君實、信達、百濟國產四個PD-1產品在為納入基本醫保目錄時，都有相應的慈善贈藥項目。新進主動降價的輝瑞乳腺癌產品愛博新，價格由之前的125ML每瓶售價29299元下調至13667元，隨著價格下調，此前的贈藥項目也做了相應調整。

而未被納入醫保的K藥和O藥，因價格降幅未達醫保局預期，仍然在持續有慈善贈藥開展。比如，K藥的贈藥策略可以概況為“買4個療程保終身”，即為患者用足4個療程后即可享受終身贈藥。

提升患者可支付能力的另外一種方式是疾病險。這類保險一般針對帶病體，根據藥品的實際療效支付相應的保險費用支持。這類保險可以概況為兩種，一種稱為療效保險，其內涵是患者用藥一段時間后，若效果不及預期，會得到相應的賠付；一種稱為疾病進程保險，其內涵是在患者的投保周期內，若是后續疾病出現并發癥等進展，可獲得一定額度的補償。

能夠參與到此類創新性險種設計的藥品，需要有明確的作用機理，治療效果明確，有準確且足夠的臨床數據，支持相關保險產品的開發和保費及賠付費用的精算。此外，針對該疾病的的診斷與檢測，有明確的指標可以衡量。

例如由華泰財險推出的“骨舞新生”項目就是針對禮來的復泰奧所設計的一款疾病進程險。這一保險產品面對的是年齡40-105周歲的絕經后女性，經醫生確診為骨質疏松癥，首次（包括過去三個月內首次用藥的患者）開始并遵醫囑持續使用指定的促骨形成藥物12-24個月的患者，即可免費獲得“骨舞新生”療效保險一份。成功入組的患者完成持續用藥滿一年后，第二年如發生骨質疏松骨折，將獲得住院自費部分支出賠付最高1萬元，完成持續用藥滿兩年后，第三年如發生骨質疏松骨折，將獲得住院自費部分支出賠付最高3萬元。此外，在保障期間，患者還可同時享受專線咨詢答疑、送藥到家、藥師協助、療程管理等專屬增值服務。

這種保險品種事實上與中國藥科大學教授丁錦希等撰寫的《多層次保障框架下的高值創新藥物醫保準入新思路》中提及的“專屬險”內涵相似。

丁錦希將專屬險定位為企業與商業保險公司協商，專門為其生產的高值創新藥物“量身定做”一款商保產品。專屬險以生產企業作為投保人，用藥患者為被保險人，并限定理賠條件。一是特定患者，患者需使用該投保人投保的產品；二是特定病種，患者罹患疾病需為藥品說明書規定的適應癥；三是特定起付條件，藥品當年全國累計基金支出超過量價協議約定的風險點，基本醫保不再結算時，由商保承擔理賠責任。

這種創新性險種最大的調整在于制度層面，需要患者、藥企、商業保險公司、醫保管理機構，乃至第三方保險服務商，多方參與實現。

隨著更多創新藥在中國獲批，支付創新方式探索已經迫在眉睫。多元化是關鍵詞，但如何實現從基本醫保、商業保險、患者支付，三類藥品支付方的多層次融合，提升患者對創新藥的可負擔性，需要從頂層設計到具體方案落地的由點到面的系統性探索。