2020年12月中旬，中央經(jīng)濟工作會議在北京召開，其中指出，要合理增加公共消費，提高醫(yī)療、養(yǎng)老等公共服務(wù)支出效率。這意味著，醫(yī)保控費增效是2020年工作重點，也仍將是未來醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保工作的核心。

 

2020年尾聲已過，那么我們就來梳理一下，2020年醫(yī)保控費在醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療三個領(lǐng)域出臺了哪些對行業(yè)產(chǎn)生深遠影響的政策。

 

01 藥品和器械高值耗材集采

集采的本質(zhì)，是挖掘藥品真實合理價格，形成醫(yī)保支付標準，實現(xiàn)醫(yī)保控費的目標。

 

2020年藥品國采呈現(xiàn)出三個主要特點：落地越來越快，品種越來越多，降價幅度基本穩(wěn)定。

 

繼2019年4+7試點取得成功之后，2020年聯(lián)盟集采、第二批、第三批國采落地速度越來越快，第四批估計也會在2021年上半年迅速落地。

 

在品種選擇上，基本保持選擇臨床使用廣泛、采購金額大、通過一致性評價的原則。三批國采涉及的藥品品種數(shù)量，分別是25個、32個、55個，逐漸增多。三批共涉及112個品種。網(wǎng)傳第四批報量工作正在進行中，涉及44個品種。有消息稱，到2022年底集采將覆蓋采購金額前80%的共計500個品種。

 

三批國采降價幅度基本保持穩(wěn)定。平均降幅在52%~59%之間，最高降幅在93%~98%之間。

 

在藥品集采取得成功之后，2020年集采迅速推廣至器械高值耗材。首當其沖的是冠脈支架集采。10個中選產(chǎn)品價格從平均1.3萬元降至700余元。通過擠壓在定價和流通等環(huán)節(jié)中的虛高價格水分，實現(xiàn)真實合理價格，讓利患者并實現(xiàn)醫(yī)保控費目標。

 

02 醫(yī)保國家談判

 

2020年的“靈魂談判”已在12月底完美收官。共有162種藥品進行了談判，119種談判成功，被調(diào)入2020版醫(yī)保目錄。談判成功的藥品平均降價50.6%。與歷年相比，談判成功品種數(shù)量遠高于前幾年，平均降價幅度略低于2018、2019年。這意味著醫(yī)保國家談判經(jīng)過近5年探索，發(fā)展趨于常態(tài)化、穩(wěn)態(tài)化。

 

醫(yī)保國家談判常態(tài)化，對創(chuàng)新藥企業(yè)來說，是快速進入市場、獲得市場份額的機會。雖然藥品單價下降，但是以價換量，仍將獲得可觀的銷售收入。

 

2019年降價六成多、PD-1唯一進入醫(yī)保目錄的信達生物就是個好例子，2020年上半年收入同比增速高達185%。因此，我們看到，2020年醫(yī)保談判，國內(nèi)四家PD-1藥企恒瑞醫(yī)藥、百濟神州、君實生物、信達生物積極主動調(diào)整降價策略，全部進入醫(yī)保目錄。

 

而四家國外PD-1藥企卻因為平衡全球價格體系、回收研發(fā)成本等因素未能實現(xiàn)合理降價而無緣醫(yī)保。可以預見，這種情況未來一段時間還將持續(xù)。國談不僅通過降價實現(xiàn)醫(yī)保控費增效，也正在加速創(chuàng)新藥國產(chǎn)替代的進程。

 

02 DRG和DIP

DRG和DIP都是針對醫(yī)療機構(gòu)的支付改革。兩者的本質(zhì)都是通過對醫(yī)療診斷分組形成標準化流程和產(chǎn)品，降低管理成本和產(chǎn)品價格，從而達到醫(yī)保控費的目的。

 

DRG是一個醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品化、標準化的過程。通過對診斷相關(guān)分組，將數(shù)十萬種不同的治療方案，以成本相近原則，形成幾百個醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，實施統(tǒng)一標準化定價，大幅降低管理成本。

 

同時，通過對定價方式變更，醫(yī)保局能夠主導和把握支付價格的決定權(quán)。DRG在產(chǎn)品價格形成機制中引入權(quán)重和費率的概念，由醫(yī)保來決定采購產(chǎn)品和價格，并且可以用權(quán)重來控制醫(yī)院提供某個DRG的意愿，從而控制采購量。醫(yī)保的支付額度將由權(quán)重、費率和數(shù)量來決定。

 

DRG倡導和核定的是以疾病診斷分組為定義的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，而不是醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和技術(shù)。DRG核定支付價格不納入醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施成本、人力資源成本、硬件配置成本等等。

 

DIP實質(zhì)是對DRG的分組定義和定價方式進行了一些調(diào)整，在分組依據(jù)中引入技術(shù)項目的概念，加大了醫(yī)院方對產(chǎn)品定價的控制程度。同時因加入項目因素導致分組產(chǎn)品數(shù)量提升至上萬個。

 

在產(chǎn)品定價方面，DIP采用通過大數(shù)據(jù)計算點數(shù)替代DRG的權(quán)重來對產(chǎn)品進行定價。醫(yī)保的支付額度將由點數(shù)、費率和數(shù)量來決定。

 

醫(yī)保控費增效對三醫(yī)產(chǎn)業(yè)鏈各節(jié)點產(chǎn)生深遠影響。

 

1. 醫(yī)療機構(gòu)

 

醫(yī)療機構(gòu)的收入和醫(yī)保支出本來就是一對對手盤。有效的醫(yī)保控費增效手段，對醫(yī)療機構(gòu)來說，可能意味著收入和利潤的大幅下滑。

 

DRG和DIP對公立醫(yī)療機構(gòu)、尤其是三甲醫(yī)院的利潤將產(chǎn)生巨大的負面影響。雖然DIP暫時緩解了這種影響，但是未來醫(yī)保控費的腳步不會因此停止，DRG仍是趨勢方向。

 

同時，器械高值耗材集采，導致產(chǎn)品價格大幅下降，對醫(yī)生收入也產(chǎn)生極大負面影響。

 

目前，對醫(yī)生的收入提升如何通過多點執(zhí)業(yè)來解決，還處在初步探索中。目前剛剛興起的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，給醫(yī)生提供了多點執(zhí)業(yè)的空間和機會，但是未來究竟會發(fā)展到什么程度還未可知，多點執(zhí)業(yè)為醫(yī)生創(chuàng)造的收入增量，能否彌補進而實現(xiàn)整體收入增加，至少在現(xiàn)階段，也是未知數(shù)。相信2021年這些解決成效將愈加明朗。

 

DRG對三級大醫(yī)院的負面影響巨大，但是同時卻能有效引流患者去二級和基層醫(yī)療機構(gòu)接受診療服務(wù)。這對推動分級診療無疑是有極大裨益。

 

對二級和基層醫(yī)療機構(gòu)、甚至私立醫(yī)院來說，這是一個發(fā)展的極好機會。如何利用好這一機會，現(xiàn)在就要做好準備。

 

2. 制藥企業(yè)

藥品器械集采、醫(yī)保國家談判無疑改變了整個制藥行業(yè)的競爭格局。

 

對大部分中標企業(yè)來說，以價換量，雖然毛利率大幅下降，但是換來市場份額的大幅提升。同時營銷和管理費用率大幅下降，利潤額仍能維持甚至實現(xiàn)增長。

 

一將功成萬骨枯。未中標和未進入醫(yī)保目錄企業(yè)面臨市場份額丟失和降價壓力的雙重打擊。

 

長期來看，國家鼓勵創(chuàng)新藥，恒瑞創(chuàng)新戰(zhàn)略的調(diào)整有著帶頭大哥的引領(lǐng)。但是，創(chuàng)新藥的研發(fā)是需要巨額研發(fā)費用的支持的，短期維持銷售收入和利潤，才能保障對創(chuàng)新藥研發(fā)的堅持。

 

那么，短期來看，對這些未中標和未進入醫(yī)保目錄企業(yè)來說，怎樣繞開醫(yī)保另辟蹊徑以及開拓新的院外渠道尤為關(guān)鍵。

 

2020年非醫(yī)保支付模式正在迅速崛起。包括城市普惠險、重疾商業(yè)保險、中高端醫(yī)療保險等。非醫(yī)保產(chǎn)品也可以通過與這些支付渠道的合作，實現(xiàn)銷售額和盈利的維持甚至增長。

 

在開拓院外渠道方面，制藥企業(yè)需要加大與零售藥店渠道的溝通和合作。畢竟處方外流趨勢之下，院外市場只會越做越大，就算是被動地早點布局也不失為可保“20年無虞”的良策。

 

3. 流通企業(yè)

醫(yī)保控費導致藥價大幅下滑，對流通企業(yè)的收入負面影響是極大的。尤其是對于中小企業(yè)，打擊可能是毀滅性的。

 

頭部的流通企業(yè)因為擁有多年積累的供應(yīng)鏈、營銷渠道、資金等資源優(yōu)勢，在醫(yī)保控費階段，利用這些競爭優(yōu)勢可以獲取更大的市場份額。同時，也有利于轉(zhuǎn)型升級，創(chuàng)造新的盈利模式和增長點。

 

包括可利用積累的中介資源，為產(chǎn)業(yè)鏈上下游的醫(yī)療機構(gòu)、藥企和零售藥店提供賦能的增值服務(wù)。

 

4. 零售藥店

藥品集采和醫(yī)保國家談判帶來的藥品降價，對零售藥店一貫的高毛利產(chǎn)生沖擊。醫(yī)保控費的趨勢不會改變，意味著藥店想要維持甚至提高盈利水平，就要主動改變現(xiàn)有盈利模式，挖掘新的增長點。

 

短期來看，大的連鎖藥店都已經(jīng)采取了積極應(yīng)對措施，對集采品種主動降價至醫(yī)院水平，維持和吸引客流。通過加強會員服務(wù)鎖定客流。通過提升動銷和連帶銷售高毛利品種，維持和提升盈利水平。

 

長期來看，醫(yī)藥分家、處方外流將給零售藥店帶來新的增量。包括醫(yī)保統(tǒng)籌也在2020年隨著疫情的催化迅速放開。這些新的增量因素都能對集采產(chǎn)生的負面影響起到緩沖作用。

 

零售藥店在承接處方外流和醫(yī)保統(tǒng)籌資質(zhì)方面都應(yīng)積極行動起來。在爭取醫(yī)保統(tǒng)籌支付的慢病、特病品種方面，其實有很多增值服務(wù)的文章可以做。包括慢病、特病藥事服務(wù)和管理。像亞馬遜前兩年收購的Pillpack公司，其中一項服務(wù)就是做慢病藥品分揀，將處方藥做成按次數(shù)服用的單獨包裝并送貨到家，為老齡、慢病特病患者提升藥物依從性和消費體驗，從而提升慢病特病藥品銷售量。這樣的增值服務(wù)可以做到一家公司。更別提還有像CVS那樣往下游PBM和保險發(fā)展的巨大空間。

 

另一方面，既然醫(yī)保控費，那么就向其反面發(fā)展，開拓個人錢包消費空間。在大健康、養(yǎng)生領(lǐng)域的服務(wù)都可以開發(fā)。丁香園現(xiàn)在就是往這條路徑發(fā)展。大健康領(lǐng)域有很多細分方向，任何一條細分領(lǐng)域做好，都是廣闊的盈利空間。零售藥店有執(zhí)業(yè)藥師、線下門店、線下數(shù)據(jù)等資源優(yōu)勢，以后開發(fā)門店健康檢測、專業(yè)健康指導等都具有優(yōu)勢。