3名公立醫(yī)院醫(yī)師開具自費藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負擔被處罰。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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看來，醫(yī)保管理越來越細了！

12月10日，河北省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布通報，3名公立醫(yī)院醫(yī)師開具自費藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負擔被處罰。

處罰事實

醫(yī)師1：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師張某，2020年為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）46瓶，該藥品為集采藥品（乙類）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）66瓶，較2020年全年多20瓶。

醫(yī)師2：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師王某，2020年未為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）20瓶，較2020年全年多20瓶。

醫(yī)師3：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師蓋某，2020年為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）4瓶，該藥品為集采藥品（乙類）。2021年1-4月該醫(yī)師為患者開具自費藥品注射用紫杉醇（白蛋白結合型）13瓶，較2020年全年多9瓶。

處罰依據(jù)及處罰結果

三名醫(yī)師遭醫(yī)保部門處罰的依據(jù)均為《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕32號）。所給予的處罰均為：醫(yī)保醫(yī)師考核扣5分處理、責令限期整改，并責令涉事醫(yī)療機構認真自查自糾，完善內(nèi)部制度。

那么《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》具體又是怎么規(guī)定的呢？

筆者通過網(wǎng)絡搜索得到河北省這個《省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》，其中規(guī)定：

監(jiān)控稽核中心通過日常管理、智能監(jiān)控、專項檢查、投訴舉報等途徑，按照對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議、服務質(zhì)量等情況進行全面考核。醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進行，實行扣分制。累計扣1～2分的，警告、限期整改；扣3～5分的，約談、限期整改；扣6～10分的，暫停醫(yī)保處方權3個月；扣11～20分的，暫停醫(yī)保處方權6個月；扣21分以上的，視情節(jié)嚴重程度，暫停醫(yī)保處方權1～5年。

與此同時，還將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結果等情況記入誠信檔案，一個考核年度內(nèi)嚴重違規(guī)（一次性扣10分的）或其他違規(guī)3項以上的列入“重點監(jiān)控名單”，實行重點跟蹤管理。

在醫(yī)保醫(yī)師考核標準中，列舉了7項一次扣10分的情形，11項一次性扣5分的情形，11項一次性扣2分的情形和7項一次性扣1分的情形。

在一次扣5分的11種情形中，筆者沒有找到“醫(yī)師開具自費藥品數(shù)量異常，加重患者就醫(yī)負擔”的條款，但從“通報”內(nèi)容看與之類似的有兩條，一條是“將醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)藥品、耗材、診療項目費用轉(zhuǎn)嫁給參保人，增加患者負擔的”，另一條是“回避使用集中采購目錄內(nèi)藥品”。

醫(yī)保監(jiān)管越來越細，醫(yī)生朋友們注意了！

不久前，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局制定了《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》，其中要求，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內(nèi)。嚴禁誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金。

而且明確，這里的醫(yī)療機構內(nèi)工作人員，包括但不限于衛(wèi)生專業(yè)技術人員、管理人員、后勤人員以及在醫(yī)療機構內(nèi)提供服務、接受醫(yī)療機構管理的其他社會從業(yè)人員。

對于違反上述要求的人員，將依法依規(guī)責令改正、給予警告、……暫停處方權或者執(zhí)業(yè)活動直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等措施，依法追究有關機構和人員責任。有關人員違反黨紀、政紀的，移交紀檢監(jiān)察機關給予黨紀政務處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

12月8日，國家醫(yī)保局公安部聯(lián)合印發(fā)了關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號）。《通知》要求，切實加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，明確查處騙取醫(yī)保基金案件移送范圍，規(guī)范查處騙取醫(yī)保基金案件移送程序，健全查處騙取醫(yī)保基金案件協(xié)作機制。

對于定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)三種情形必須移送，其中包括：一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫(yī)藥服務項目。

二是以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施下列情形之一的：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；違規(guī)為非定點醫(yī)藥機構或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構提供醫(yī)保結算；盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。三是其他以騙取醫(yī)保基金為目的的犯罪行為。

由此可見，醫(yī)保對于醫(yī)療服務行為的管理將越來越細、越來越嚴，這里提醒醫(yī)務人員好自為之。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權，并在文章開頭注明作者和來源。）