長久以來，醫療服務價格可謂是一個熱門話題，那么，醫療服務價格究竟該如何調整，也頗受業界關注。

作者｜肖湘

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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8月31日，國家醫保局、國家衛生健康委等8部門正式公布了《深化醫療服務價格改革試點方案》。這一被行業人士稱為“到了不改不行的時候”的改革項目，從5月份在中央全面深化改革委員會第十九次會議上審議通過后，就一直為業界所關注。

據了解，國家醫保局會同相關部門，初期在科學評估基礎上遴選了5個城市作為醫療服務價格改革國家試點城市，分別為唐山、蘇州，廈門、贛州、樂山。

那么，醫療服務價格，究竟該如何調整？12月4日，由上海創奇健康產業研究院主辦的主題為“服務價格，如何調整”的第38期衛生政策上海圓桌會議上，來自全國的醫療行業專家、醫院管理者、產業人士等，共同就這一話題進行了探討。

中國衛生總費用占GDP達到7.1%

很長一段時間里，我國衛生總費用占GDP比重較低成為醫療行業被詬病的重要原因之一，并被認為導致了很多的醫療亂象。據國家醫療保障研究院價格招采室主任、副研究員蔣昌松介紹，中國近30年衛生總費用占GDP比例，呈現長期向上的趨勢。

“2019年，這一比例達到了6.64%，2020年因為疫情更是達到了7.1%。OECD（經濟合作與發展組織）國家平均值是8.8%左右，作為世界上最大的發展中國家，我們的醫藥衛生總費用占GDP的比例實際上并不低。”蔣昌松介紹。

以過去10年的數據來看，十年來，公立醫院醫療收入平均增速是13%，而GDP平均增速在8%左右，居民可支配收入（包括城鎮平均工資收入）增速8%-10%，而衛生醫藥領域的人均衛生費用、衛生總費用增速都是12%-15%之間。

從買方的角度看，衛生財政補助和醫院財政收入都是逐年增長的，年均增長率超15%；醫保基金支出近十年年均增長率更是高達18.8%。“長此以往，患者承受能力，經濟發展的水平，跟公立醫院收入增長的協調性、平衡性，能不能可持續，是需要關注的。”蔣昌松表示。

雖然全國層面已經全面取消了藥品加成及耗材加成，但從2019年全國公立醫院收入結構來看，蔣昌松分析，藥品收入依然是最大的，占到了32%；第二個是醫務性收入（不含藥品耗材和檢查檢驗的收入），占26%；檢查化驗占26%；衛生耗材收入占14%。

上海十年間漲了300%的小搶救費用

“最近5年，大的調價主要發生在2017年取消藥品加成時，再一個就是2019年取消高值醫用耗材加成時。醫院和醫務人員這些利益主體參與度有，但是參與程度有待提高。”蔣昌松表示。那么，為何醫務人員對于調整醫療服務價格不敏感？

“很多地方說醫療費用調整要比例達到多少，但因為原來基數很小，比如說，原來護理費是5塊錢，調整了100%，也漲不了多少。”知名醫改專家、陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才表示。

以上海為例，據上海申康醫院發展中心規劃發展與績效評估部副主任、高級統計師王愛榮介紹，2015年12月起，上海開始取消藥品加成，同步調整醫療服務價格調整，主要上調的是診療費、治療費、護理費。截至2021年10月，診療費上調幅度高達到159%，護理費上調118%。由于有醫生讀片的勞務價值在里面，檢查費上調幅度也達到45.66%。

而新增收費項目數最多的是治療費，因為有很多新的治療方法在不斷添加，新增項目數很多達到了2300多項。

不過，即便是經歷了數次調整，上調幅度也不少，但現實中，反映醫務人員勞動價值的部分，仍是令人尷尬的存在。

以診查費為例，據《看醫界》了解，2012年上海市醫療機構醫療服務項目和價格匯編中，三級醫院普通門診診查費為14元/次；三級醫院主任醫師專家門診診查費為20元/次，而目前施行的價格分別為22元/次；38元/次，三級醫院主任醫師的專家門診診查費上調幅度雖然高達90%，但頂尖專家這樣的診療費用定價，或許與醫務人員的勞動價值及行業期待還有一定距離。

而另一反映醫療服務價格的項目價格調整則更為明顯，2012年的小搶救收費為10元/日、中搶救30元/日、大搶救60元/日，2021年9月，上海市醫保局及衛健委印發文件，將價格分別調整為40元/日、80元/日、130元/日。

雖然小搶救費用上調幅度達到了300%，但是其中的服務內容包含：1.專門醫生現場搶救病人；2.嚴密觀察記錄病情變化；3.搶救涉及兩科以上及時請院內會診；4.有專門護士配合，這樣一個醫療團隊的服務費用，僅為40元/日。

2012版上海大中小搶救費用

2021版上海大中小搶救費用

江西省醫療保障局待遇保障處原處長蔡海清認為，目前許多醫療服務價格長期低于其實際所消耗的醫療資源成本和醫療機構的管理運行成本，醫務人員會感覺自己的勞動價值沒有得到社會認可，不僅傷害了他們的思想感情，也挫傷了工作熱情。“因此，客觀上需要改革現行的醫療服務價格，起碼醫務人員的勞動付出要體現。”

三明醫改，10年調價9次

2021年10月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發關于《深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，可以說，過去的10年間，三明醫改是醫療界的熱點和焦點，如今更是成為全國醫改的先進典型，經驗被全國推廣。

蔣昌松介紹，在過去10年，三明醫改做了不少工作。如今，醫院的收入結構中，醫務性收入占41.5%，比全國平均數高出15個百分點。檢查化驗收入和全國是持平的，在藥品耗材收入方面，三明的數據是32.5%，比全國藥品耗材收入占比低13.5個百分點。

“醫改是一個綜合性改革，這些年來，三明的醫療服務調整了9次價格，這9次價格調整中，與藥品相關的有4次，比如說藥品降價、藥品取消加成等，另外5次和藥品招標采購并沒有直接關系，更多的是優化醫療費用結構、支持薄弱學科、改進比價關系或者是政策性調整。”蔣昌松表示。

而在提升醫務人員收入上，上海創奇健康產業研究院創始人、執行理事長蔡江南透露，三明醫務人員的收入，在近五六年當中翻了幾番，而其途徑，也就是業界所熟知的“騰籠換鳥”。

徐毓才表示，三明的三醫聯動核心是圍繞價格進行的。“先是降低藥品價格，三明在福建省的基礎上進行了限價采購，騰出來調整醫療服務價格，第一批啟動了診療費、護理費等基本費用調整了80項，然后是院長和醫生的年薪制，最后實施全員年薪制。三明醫改操盤手詹積富前段時間曾透露，2020年三明市醫保基金結余4.2億，分配給14個醫共體，可以用于醫務人員發工資。”

上海市衛生與健康發展研究中心主任金春林也認為，價格是整個醫改的“牛鼻子”，非常重要。“醫療服務價格改革不單單是一種對醫院、對醫務人員的經濟補償機制，它很重要的功能，是對衛生資源配置、合理利用形成導向作用，比如對三級醫療機構資源的配置、醫生資源的配置。”

公立醫院高質量發展，不是光建高樓

王愛榮透露，從醫療收入結構變化來看，從2015年12月份以來，上海三級醫院藥品收入占比下降了8.3%，材料收入占比提升了2.8%，而醫療服務占比為26%，和全國平均水平差不多，而人員支出占比36%左右。

而據《看醫界》了解，今年9月，國家衛生健康委體制改革司司長許樹強曾在中國衛生雜志上撰文表示，力爭在5年~10年間，使公立醫院高質量發展試點醫院技術服務收入占醫療收入的比例達到60%左右，人員支出占業務支出的比例達到60%左右，人員薪酬中固定部分占比達到60%左右。

“最近國家對公立醫院提出高質量發展要求，但是目前的高質量，似乎就是要建大型醫院、大型醫學中心，買最好的設備，還是硬件的高質量。我們追求的高質量有沒有包含服務？為什么醫療服務在中國如此缺乏？”蔡江南提出了這樣一道思考題。

蔡江南表示，很多公立醫院院長都不愿意承認醫療是服務行業。“但如果不提高到這個位置，還有沒有可能把醫療服務價格提升上去？如果說老百姓覺得醫療服務不重要，就應該是流水線，那么我們能寄希望醫療服務價格提到多高？”

對此，徐毓才也表示，目前的公立醫療機構高質量發展更多還是投大量資金，建設更大型的醫院，但醫院中有沒有那么多高水平醫生，高質量的服務是另外一回事。

“所以這一次《深化醫療服務價格改革試點方案》當中，一個是深化，主要是建立動態調整機制。二是分類價格調整，讓復雜型醫療技術有更高價格，經常要接受的一般醫療服務，國家制定一個價格體系，讓老百姓真正感受到服務，而不只是感受到醫療。”徐毓才表示。

社會辦醫的醫療服務價格實踐

在對于醫療服務的理解和定義上，社會辦醫可能有更多的體驗，那么，醫療行業如何用服務來創造價值？

從公立醫院進入到民營醫院的淄博蓮池骨科醫院原院長崔艷透露，以髖關節置換術為例，手術價格5萬元，在公立醫療體系內，耗材比占到了73%，護理費只有幾十塊錢，而在民營醫院，則是完全是不同的結構，“同樣也是5萬元的費用，但是護理費、康復費的比重會提高，而耗材費用會比較低，也是另一種形式的‘騰籠換鳥’。”

“前一段時間，國家發文鼓勵康復醫療，那么誰來付費？骨科康復和傳統中醫康復是不一樣的，我給病人做了康復，但是沒有辦法收費，因為醫保不認，所以只能是在別的地方騰出來。正好現在DRGs支付，包括馬上要實行的骨科耗材的集采，對于民營醫院是有幫助的，因為護理能收費，康復能收費，又沒有額外給國家增加醫保壓力或者是付費負擔。對病人，對醫生，對醫院，對國家，都是一種雙贏。”崔艷表示。

而有護理背景的葆華醫療創始人潘靜則表示，公立醫療機構價格調整方向是要提升醫務人員的技術勞動價值，但對私立醫療機構來說，更多是以服務性價比去吸引購買意愿，包括支付方。

“我們剛在松江完成了一個日間手術中心，是第一人民醫院泌尿外科主任自己創業的，怎么定價呢？公立醫療基本上都是掛號費，就是還沒看醫生，已經把價格定掉了，不管病有多么復雜、要花多長時間。但我們定價的時候，把醫生的服務費用分為15個檔次，分新病人、復診病人、專家診療，醫生完全可以根據病人病情復雜程度、所花的時間、還有醫生本身的專業資格背景，去考慮到這個病人該收多少錢。”

潘靜介紹，因為泌尿外科手術最小的手術是包皮手術，手術中心也能定到5000塊錢，而包皮手術并不是公立醫院特別重視的，“所以在這樣的定價前提之下，醫生團隊也在做一定努力，給公立醫院做差異化補充，而不是跟公立醫院做競爭。”

蔣昌松表示，深化醫療服務價格改革試點的核心任務之一就是健全動態調整機制，未來的醫療服務價格調整，醫療機構和醫務人員將比現在更有預期，預計復雜性醫療服務價格每年將會評估一次是否符合調價觸發條件。同時，在平衡經濟社會發展水平、公立醫療機構高質量發展、醫保基金和患者承受能力的基礎上，醫療服務價格總水平應該是會溫和上浮的，價格結構、比價關系呈現趨勢性合理，不會瞬間合理，而是長期工程。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）