鄭潔丨撰文

王晨丨編輯

11月8日，在北京迎來第一場雪后，中國醫藥界也迎來了2021年的國家醫保談判。

早在10天前的10月27日、28日兩天，醫保局已經和參與談判的企業進行了“一對一溝通”，這是以往國家談判中沒有的環節，“和企業交流一下價格的區間，讓企業更有心理準備的出價，保證談判的成功率。”多位參與此次一對一談判的人士，表達了同一觀點。

談判時間定在了11月9號到11號，這個時間節點不出劉沐（化名）所料，此前一年的同一時間，作為一家跨國藥企時任醫保準入負責人，劉沐陪同這家藥企中國區老總一同進入會場參與談判，“那天也是北京遭遇最強冷空氣。”

談判桌前，一邊是5位來自地方醫保部門的談判專家，一邊是藥企的3位代表，有藥企代表笑稱，國家局的這一安排是不是要給藥企代表形成心理壓力？

每場談判時長一共半小時，藥企代表可以報價兩次，如果價格合適，談判成功，藥就能進國家醫保；如果價格不合適，就會自動出局，談判失敗——出局意味著失去數以億計銷售額的市場。

所謂價格不合適，就是企業的兩次報價都超過醫保局意愿支付價格的115%。這個醫保局的意愿支付價格，一般都被密封在一個信封里，也被藥企代表簡稱為“信封價”。

劉沐回憶，進入報價的115%，相當于入圍，最后的價格還要磋商。當藥企報價入圍后，不管是不是低于“信封價”，醫保談判人員會繼續來回砍價，直到藥企給出能夠承受的最低價位。

藥企有兩次報價機會，其實直到第二次時，談判代表才會告訴藥企代表是否在“信封價“的115%范圍內，“當年參加談判時，第一次報完價后，我們問在不在范圍內，他們說第二次才告訴我們。”

因此，醫保局定的“信封價”到底是多數，殊為關鍵。

在談判進行前，誰都不知道“信封價“的準確數字。對很多藥企來說，新產品能否以比較理想的價格納入國家醫保目錄可謂為“生死一線”，所以眾多藥企使出渾身解數，想了解到信封里的價格究竟是多少，但都鎩羽而歸。

這是只有少數人知道的“秘密”。

信封價“信封價”的確定過程十分復雜，大體來說，國家醫保局要根據藥物經濟學組和醫保基金測算組兩方面的結論來綜合確定，但藥物經濟學組和醫保基金測算組的定價邏輯又并不相同，甚至背道而馳。

在請教了親歷者和藥物經濟學專家后，我們對“國家醫保局的信封價是怎么來的”這個問題有了一個大概的答案。

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醫保準入新改制：納入更多救命藥

藥物經濟學測算進入醫保目錄評審環節“就是這兩三年的事情”，一位參與國家醫保談判的專家記得，在2017年以前，醫保準入的是靠批量審核、專家投票的機制。

此前，每隔幾年，醫保部門會對上次準入審批后上市的新藥，進行整體篩選和審核，并邀請相關臨床、藥學、管理等領域的專家進行投票，從而決定納入的藥品名單。

2017年，前人社部進行了首次國家醫保藥品準入談判，談判涉及利拉魯肽注射劑等36種藥品，包括腫瘤靶向藥、心血管病用藥以及血友病等重大疾病的藥品，平均降幅達44%，降幅最高達到70%。

2017年的醫保談判，對日后多次醫保談判的格局和影響力都起了奠基作用。

以利拉魯肽為例，上市后就成為了最暢銷的GLP-1受體激動劑，2018年的全球銷售額達38.5億美元，在全球所有降糖藥中排名第1位。在中國，2017年經醫保談判后迅速放量，成為市場上的第一位。

2018年，國家醫保局成立，當年談判有17個藥品談判成功，涵蓋了以往價格最高的創新藥領域：治療非小細胞肺癌、慢性髓性白血病、兒童急性淋巴細胞白血病、黑色素瘤等10多種癌癥治療用藥，平均降幅達到56.7%。

2019年8月20日，2019年版本的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》發布，這是自2000年第一版藥品目錄以來，對原有目錄品種的一次全面梳理。

2019版國家醫保目錄調整的大原則是，“將更多救命、救急的藥納入進來”。

當時，國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍表示，醫保目錄調整堅持“優化結構、有進有出”：增加了療效確切、價格合理的藥品，調出了臨床價值不高、有更好替代的藥品。

2019年，調出品種150個，調入148個，藥品結構發生了較大變化，因而2019版國家醫保目錄也被業內評價為“騰籠換鳥”。

在2019年之前的醫保調整機制中，藥品目錄原有的藥品很少有調出的情況。2019版國家醫保目錄共調出150個品種，其中79個品種調出主要是臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品，比如抗生素、營養制劑、中藥注射劑。另一部分被調出的是被國家藥監部門撤銷文號的藥品。

除了藥物結構調整外，國家醫保局同時指出，經過專家評審，確定了128個擬談判藥品，均為臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產品。

有個細節可以看出，國家醫保局在選定入局藥品時，原則上是盡量擴圍。2019年7月，國家醫保局發征求意見稿時，對新藥的限制范圍是2018年年底之前獲批。國內的很多企業通過各種渠道向上反映，期望國家醫保局擴大時間范圍，鼓勵創新藥。

這一呼吁很快得到了國家醫保局的響應，在國家醫保局最后發正式稿時，把新藥獲批時間延長到發文當天。那天是2019年8月17日，對新藥的限制范圍也就變成了2019年8月17日之前獲批。

市場上傳聞，一家大創新藥企對促成時間延長貢獻頗大。某種意義上，這反應了國家醫保局和頂層設計鼓勵創新藥的決心，但是業內也有人認為，這種方式并不合理。

“8月份當天發了正式稿，當天批出來的藥價格都沒定。”一位參與往年醫保談判的企業代表表示，這種情況下，企業完全可以鉆空子，定個高價，等來談的時候再慢慢砍價。

這就是當時劉沐和他老板參加談判的大背景。

總之，擬入局的新藥范圍是定下來了。在確認企業的談判意向后，組織國家醫保經辦機構、地方醫保部門代表以及相關專家組成談判組，按相關程序與談判藥品企業進行現場談判。

談判結束后，2019年11月28日，2019年國家醫保談判目錄發布，這次談判力度空前，參與此次談判的150個藥品中，有近80%的新增藥品，在一半以上（97個）的談判成功藥品中，絕大多數是新增藥品。2020年，又有一批新增藥品納入醫保，談判成功的藥品平均降價50.64%。

從這幾年的醫保談判來看，趨勢已昭然，國家醫保局繼續發揮其超級醫保戰略購買者的作用，談判降價，將是創新藥進入國家醫保目錄的唯一途徑。

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信封價的重要指標：QALY

不是每種藥品都有上談判桌的機會，要拿到醫保目錄準入談判資格，首先要過專家評審這一關。

企業根據國家局的要求，對有資格參與目錄調整的產品進行申報，國家局對申報材料進行審查并公示通過審查的產品名單，然后組織專家進行評審。先是綜合組專家從有效性、安全性、經濟性、創新性和公平性的維度，初步圈定備選名單。

之后，國家醫保局組織臨床專家對備選名單上各自專業領域的產品進行評審，提出增添和刪減的修改建議。最后，綜合組結合臨床專家的評審意見，確定有資格談判的藥品名單。國家局會通知相關申報藥企，企業準備并提交談判資料。

“申報資料非常厚，除了產品資料介紹，還有藥物經濟學的內容，”劉沐說，申報資料有固定格式，要求很多很細，一切都講證據。

“比如治愈率多少，治愈率怎么來的？如果發表了相關文章，文章電子版和復印件都需要附上來。”

資料提交上去后，國家醫保局會組織“基金測算專家”和“藥物經濟學評審專家”對這些資料進行評審、測算，他們彼此不見面、不交流，兩組工作背靠背進行，向國家醫保局提出醫保基金意愿支付價格范圍，最后由國家醫保局決定某一種藥的具體價格，之后這個價格將被放在信封內，直到談判時揭曉。

2020年以前，每年醫保目錄更新只調進不調出，每到醫保目錄調整時，藥企只管等待就好，結果基本上是皆大歡喜。

2020年時，國家醫保局出臺了《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，此后已經在醫保目錄的藥品也有了調出的可能性，因此，醫保準入部門變得越來越關鍵。

藥物經濟學組的測算重點在于裁定藥品的價值之后得出推薦意見。一位參與了2020年醫保目錄談判的專家向深藍觀詳細解釋了藥物經濟學組在醫保談判中的工作。

藥物經濟學組并不會給出某一個藥具體的價格，最終的信封價由國家醫保局定，但他們會給出推薦意見和價格區間，這一切基于價值醫療理論，以上專家表示，“一個藥物的價值一定是取決于它的療效和它的資源的消耗。”

在綜合組和臨床組評審后，送到藥物經濟學組的藥物依然在100種以上，藥物經濟學組專家有30多人，每個人會獲得3-5個藥品的相關材料來閱讀和測算，他們需要在2周左右得出推薦結果，“工作量很大，壓力也很大。”

專家們的壓力，來自于目前醫保談判中占比例較多的創新藥，當一個新藥剛剛上市，在臨床上使用并不多，并沒有積累足夠的數據去顯示新藥和同類藥物之間成本效益的差距時，藥物經濟學家的測算工作就會受到很大的局限。

在這種情況下，首先藥物經濟學專家看的是創新藥和現有目錄種藥物的在同個適應癥的療效差距，然后基于目前的藥價，來看費用方面的差距，最好的情況是相比之下，療效更好且總費用更低，這樣的藥物被上述專家稱作是“絕對優勢藥物”，這類藥“毫無疑問應該進入醫保目錄中。”

但在大部分情況下，新藥的效果確實更好，但是總費用也會更高，這時候就輪到藥物經濟學家上場，來分析新藥的療效增量和費用增量比值。

“所有疾病的藥物，不管是慢病藥還是腫瘤藥，都可以將其療效生化指標折算成質量調整生命年，即Quality-adjusted life year，QALY。”這位專家解釋，換算的邏輯在于藥物都能提高生存率或者生存質量，這些提高了的生存率和生存質量，用QALY來衡量。

如果健康地生活了1年，則記為1個單位的QALY; 如果死亡則記為0; 如果是傷殘則根據適當的標準記為0~1之間的數字。

“這里的重點在于，一個質量調整生命年，我們的社會愿意為它支付多少錢？” 以上專家指出，WHO（世界衛生組織）曾不成文地用GDP（人均國內生產總值）來衡量QALY，即一個QALY換算成貨幣，根據各國國情不同，大約等于這個國家人均GDP的1-3倍。

一般來說，一個中低收入國家可以為一個QALY支付1個GDP的費用，按照2020年統計公報，預計當年中國全年GDP為72447元。

“假設一下，如果一個藥花6萬元可以達到一個QALY，它就能進入我們推薦的范圍內，”反之，如果一個QALY需要8、9萬元，則無法進入推薦范圍。”以上專家表示，目前對于1個QALY需要多少GDP并沒有非常明確的規定，但總體上1個QALY不超過1個單位的GDP代表的價值。

也有破例的時刻，比如罕見病藥物。

罕見病患者人數不多，罕見病藥企業投入高，市場不大，反過來，“這部分藥物對于醫保基金的壓力也不是很大，”這位專家解釋，在這種情況下，醫保支付空間可以酌情上浮，“比如1個罕見病藥物QALY對應的1.5個單位GDP。”

類似的情況，對于一些全新的、創新性很強、first in class的藥物，由于往往還未上市，也未從醫保基金中支出，從鼓勵創新的角度，對這種藥物也會考慮一定區間的上浮。

相對地，對于市場需求量很大的普藥，考慮到藥企回報高、醫保基金壓力大，“在這種情況下，我們會把QALY的水平再往下調一點，”具體調到多地，取決于市場的規模，在市場上同類藥物的替代程度等。

這時候，專家也會做一個預算影響分析，來推測一旦該種藥物進入醫保后以后，在市場上產生的預算影響多大，以上專家表示，“預算分析一方面顯示了企業能夠獲得的回報，另外一方面也是我們醫保基金部門的壓力。”

預算影響分析非常關鍵，不僅影響到新藥進入，還影響到老藥調出。

有些藥企也會做一個預算影響分析，來推算進入醫保后，會在第一年、第二年、第三年得到多少回報。總體上的原則是，預算影響越大的，要在QALY的價格上繼續往下調，預算影響比較小的就會往上調。

有一種情況，當新藥和已經在醫保中的藥物在適應癥、療效、價格上能夠存在替代關系，這時候，該種藥物進入醫保目錄可能取代原有藥物，對總預算可能影響不大，“這時候需要企業要提供強大的證據。”

而當新藥和現有醫保目錄中藥物相互替代性不強，例如新增適應癥等時，對于醫保基金的預算影響比較大，此時，專家掌握的又是另一個尺度。

藥物經濟學組，測算的是某種藥物的綜合價值，相當于從其綜合價值來得出是否推薦該種藥品的結論。與藥物經濟學組同時進行測算同批藥物的，是醫保測算組，這組的成員主要來自各地醫保部門，負責測算醫保基金預算的承受能力。

藥物經濟學組和醫保測算組兩個組測算維度不同，但總的原則是“在基于綜合組評審的前提下，再來選綜合藥物價值最高的和醫保基金預算能夠承受的，以上參與醫保談判的專家表示，”兩組工作背靠背同時進行，在兩組測算工作都完成后，推薦意見會回到綜合組，最后由國家醫保局定出“信封價”。

藥物經濟測算組進入醫保目錄評審環節后，為醫保目錄評審增加了一個維度，“我們看的是藥物在療效、副作用，安全性基礎上，我們是不是有這個承受能力，”以上專家表示，藥物經濟學討論更多的是真實世界面臨的預算約束。

“假設一個藥要1000萬元就能治好腫瘤，臨床組肯定覺得好，但從藥經組的角度，可能不會推薦。”藥物經濟學測算組需要做的是綜合價值的排名。

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藥企：何時入局，何時棄局？

從2017年到2021年，國家醫保局醫保目錄談判的規則越來越規范，在明確規范下，藥品降價的廣度和深度都在增加，藥企們對醫保準入談判的態度也在發生改變。

在醫保準入的談判桌上，劉沐分外緊張，他們希望談進醫保的一個藥，同治療領域的另外兩個藥品已經進了集采，即便是集采未中標的原研產品月均治療費用約300～400元，而在談判前，公司從總部拿到的價格還是500元以上。

“這還已經是降了很多的價格，”劉沐回憶，貴的原因是這個藥較同治療領域藥品更加安全，降低后續發生并發癥的風險，特別是還在專利保護期內。

這使得談判變得艱難，如果企業的報價“沒有落到那個范圍內，你再講都沒有用的，講再好都沒有用。”

幸運的是，在第二次報價時，他們的報價落到了神秘信封價的115%以內，談判組組長恭喜他們有了“繼續磋商價格的資格”，由于第二次報價雖然落在信封價的115%高限以內，但是還并沒有達到醫保局的期望價格，于是，又被醫保局“搓”商，直到最后的價格達到信封價以下，談判得以成功。

劉沐他所在的企業是跨國藥企，對醫保準入頗為重視，他們準備得很充足，最后當年參加談判的品種，全部談判成功，這對企業幫助很大。

而當年有一家本土藥企的原研新藥未談進醫保，此后股價連連受挫，至今仍未見回轉，融資能力受到影響。這在業內廣為流傳，也成為了一個典型案例。

醫保目錄動態調整機制建立以來，目錄調整及準入談判成了年度常態化工作，國內藥企也逐漸重視起來，而對于創新藥企業而言，產品能否進入醫保目錄是千鈞重的事兒，它能直接決定一個創新藥企業的生死。

而說到怎么進醫保目錄，就又繞回了“信封價”。

“談判最關鍵的點是看你的報價能不能落到信封價的115%以下。”劉沐回憶，如果能報進115%以內，相當于入圍，經過磋商，談判基本就成功了。

磋商的意思，是指當藥企報價入圍后，可能還沒有低于信封價（但也有可能已經低于信封價），談判專家會繼續談判價格，知道雙方就“可以簽約的價格”達成一致。

說是藥企有兩次報價機會，其實直到第二次時，談判代表才會告訴藥企代表是否在信封價的115%范圍內。這可能是醫保談判代表們的策略，企業在爭取談判成功的巨大壓力下，一次次主動把價格壓低。

劉沐說，外資企業在談判前都會得到全球總部的價格授權，按照價格高低分幾檔，一檔檔地把價格給出去。因為并不知道信封價，又擔心兩次報價都高被淘汰出去，所有很多企業最后都會把總部給的最低價直接報出去。

磋商的環節，雖然心情上是輕松的，但實際也非常考驗雙方談判人員，可以說是“斗智斗勇”。

“比如醫保局信封價是100元企業二報的價格是110元，低于115元，獲得繼續磋商的機會，企業自然是爭取能夠以更高的價格磋商成功，而不是直接除以1.15（95.65元），壓掉的都是未來的利潤。”

劉沐希望，國家醫保局能夠多給企業幾次機會，從第一次報價就反饋給企業是否落在信封價范圍內。等兩次報價后，醫保局才反饋在不在范圍內，那何必要規定報兩次呢？浪費了一次機會。“

以往媒介塑造的印象中，面對談判藥企很弱勢，任憑醫保談判人員砍價。但實際上，當這幾年的醫保目錄談判屢屢談出全球最低價，對于外企來說，是否降價進醫保也是兩難的境地。有的跨國藥企某些藥品中國市場占全球份額不高，從全球價格策略考慮，外企也會放棄大殺價。

“而對于國家醫保局來說，療效好、呼聲高的創新藥能否通過談判納入報銷，也是判斷談判是否成功的一個象征，對于臨床急需、療效顯著的創新藥，降低價格是有必要的，但不是唯一的目的，還要看能否給患者帶來價值，從而體現醫保基金戰略購買的意義。”劉沐說。

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