最近，鷹潭市人民醫(yī)院因病歷書寫不規(guī)范被罰款2萬元。

作者｜蕭秦

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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千囑咐萬囑托，依舊有醫(yī)院在病歷方面不上心。

最近，鷹潭市人民醫(yī)院因病歷書寫不規(guī)范被罰款2萬元。

2份病歷罰款2萬

據(jù)“江西發(fā)布”微信公眾賬號消息，2021年5月25日，鷹潭市衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生監(jiān)督員在對鷹潭市人民醫(yī)院進行衛(wèi)生監(jiān)督檢查時,發(fā)現(xiàn)一個患者的2份住院病歷存在問題。

一份病歷主治醫(yī)師、住院醫(yī)師均為童某，《臨時醫(yī)囑單》中開具藥物的每一行醫(yī)師簽名為曾某某，《臨時醫(yī)囑單》最末尾醫(yī)師簽名為童某；另一份病歷中《長期醫(yī)囑單》醫(yī)師簽名處未簽名。兩份病歷都未發(fā)現(xiàn)患者手術記錄。

最終，鷹潭市人民醫(yī)院被警告并罰款2萬。處罰的依據(jù)是：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條、第四十七條第四項。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條規(guī)定：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第四十七條第四項規(guī)定：未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；

醫(yī)院官網(wǎng)顯示，鷹潭市人民醫(yī)院始創(chuàng)于1951年，是家三甲醫(yī)院，目前醫(yī)院總編制床位數(shù)1200張。

“全麻”寫“局麻”，罰款！

其實不止鷹潭市人民醫(yī)院，很多醫(yī)院都因病歷書寫不規(guī)范被罰。

濟南顯微外科醫(yī)院曾因未按規(guī)定填寫病歷資料，經(jīng)處罰再次發(fā)現(xiàn)存在該行為，濟南市衛(wèi)生健康委員會對其進行警告、罰款3萬元。

病歷書寫馬虎不得，甚至一個字都不能差錯，“局麻”寫成了“全麻”，有醫(yī)院被罰款了。

據(jù)了解，大同市第四人民醫(yī)院，因處方上標注的米索前列醇片使用劑量，與藥品說明書規(guī)定使用劑量及患者實際使用劑量不符；臨時醫(yī)囑、病程記錄、手術知情同意書記錄的麻醉方式“局麻”與術前討論、手術記錄“全麻”不一致等，未按規(guī)定填寫病歷，被警告并處罰款2萬元。

協(xié)和都在好好寫病歷

“寫病歷能治好病嗎？”

“寫病歷就是搞形式主義。”

在部分醫(yī)生眼中，病歷是小事，花時間寫病歷屬浪費時間。不少醫(yī)療機構管理者也沒有意識到病歷的重要性。

實際上，北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協(xié)和病歷內容豐富、嚴謹、詳實，歷來受到同行贊譽。

據(jù)悉，病歷是給患者診療的重要依據(jù)，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫(yī)生的臉面，更直接反映了一個醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平和管理水平。

規(guī)范的病歷書寫保存、管理也是預防、處理醫(yī)療糾紛的關鍵

《廣州法院醫(yī)療糾紛訴訟情況》白皮書（2015-2017）顯示，判決認定醫(yī)方存在過失的情況主要體現(xiàn)為未履行告知說明義務、診療行為不符合當時的醫(yī)療水平以及病歷資料書寫、管理不規(guī)范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書寫、病歷管理與判斷醫(yī)方是否履行告知說明義務、診療活動是否符合當時的醫(yī)療技術水平密切相關。病歷資料是醫(yī)療損害鑒定的關鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無需鑒定而推定醫(yī)方有過錯；因病歷書寫瑕疵影響醫(yī)療損害鑒定的，由醫(yī)方承擔不利后果。

病歷書寫、修改瑕疵主要體現(xiàn)在病歷書寫錯誤、字跡潦草無法辨認、漏簽名、日期有誤、不按規(guī)范修改、漏記或記錄簡單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規(guī)范等方面。

病歷管理不善表現(xiàn)為遺失檢查單、影像資料、門診病歷等病歷資料、拒絕患者實時查閱病歷、拖延為患方復制、封存病歷等方面。上述病歷書寫瑕疵與保管不善往往會引起患方強烈質疑，誘發(fā)糾紛發(fā)生，激化醫(yī)患矛盾，少數(shù)案件因此陷入訴訟僵局。

實際上，這一問題在社會辦醫(yī)領域尤為突出。談及強化社會醫(yī)療機構的醫(yī)療質量和安全時，上海某衛(wèi)生行政管理人士曾公開表示，“2019年，上海市醫(yī)療事故鑒定中心受理了300例醫(yī)療事故鑒定，社會辦醫(yī)管理機構占到了90%，其中病史問題上竟然占了76%，病史都記錄不全，甚至根本不記病史，打官司肯定輸?shù)枚唷！?/span>

在2021年5月1日起實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務有無“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”。

如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉載須經(jīng)授權，并在文章開頭注明作者和來源。）