8個月，查處21.15萬家違法違規機構，追回88.84億元醫保基金及違約金。未來四年，定點藥店將管得更嚴。

“十四五”期間迎來更嚴的監管

昨天下午（9月29日），國務院舉行政策例行吹風會，國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君在會上表示，“十四五”期間，國家醫保局將會同有關部門繼續加強基金的監管，堅持零容忍、全覆蓋、無死角，著力構建基金監管的長效機制。

其中，健全完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查和專家審查等相結合的多形式檢查制度，確保監管無死角是工作的重點之一。

未來，各地醫保局將努力實現系統監控、現場檢查、飛行檢查、社會監督和監管責任的五個全覆蓋。

以湖南省為例，整治工作協調機制的16個成員單位（除人民銀行長沙中心支行）會分別成立督導組，組長由成員單位的副廳級領導擔任，負責督導省本級和14個市州的集中整治工作。每個督導組安排一名監督員負責監督工作，監督員由省紀委監委派駐協調機制成員單位紀檢監察組副組長擔任。

集中整治工作協調機制辦公室統籌安排成立15個省級飛行檢查組，分別協助一個省級督導組開展實地督導檢查工作。飛行檢查組同步設置監督員，由市州紀委監委派駐醫保局紀檢監察組副組長擔任。省級飛行檢查組采取臨時抽簽方式確定檢查地區。

全國追回醫保基金及違約金近90億元

會上，王文君還介紹了《醫療保障基金使用監督管理條例》的施行情況。

該管理條例自今年5月1日起施行，這是中國醫療保障領域首部行政法規，也意味著醫保基金使用監督管理終于納入法制化軌道。

國家醫保局聯合公安、衛生健康部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，按期完成了基金監管存量問題的“清零行動”。今年1-8月份，全國共檢查定點醫療機構51.66萬家，處理了違法違規機構21.15萬家，追回醫保基金及違約金88.84億元；共查處假病人、假病情、假票據的“三假”案件2637起，追回醫保基金及違約金9357萬元。

王文君談到：“今年前8個月，全國共曝光了典型案例1.44萬例，對醫保違法違規行為形成了強力震懾。但是我們也要清醒地看到，當前醫保基金監管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發態勢。”

例如，2018年至2020年期間，湖南省益陽市尿毒癥患者參保人易某蓮在醫院門診接受血液透析治療480余次，發生醫療費用21.07萬元，在醫院即時報銷后，以相同就診事項和虛假發票至醫療保障事務中心進行重復報銷，先后5次騙取醫保基金共計17.99萬元，其中4.25萬元未遂，實際騙取醫保基金13.74萬元。

易某蓮涉嫌利用虛假發票騙取醫保基金，該行為違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第六十七條第三款、第六十四條、第五十二條、第六十九條、第七十一條之規定。今年7月，法院下達刑事判決書(2021)湘0991刑初42號，決定對易某蓮判處有期徒刑四年六個月，并處罰金人民幣1萬元，與販賣毒品罪數罪并罰，執行有期徒刑五年六個月，并處罰金1.6萬元，對其違法所得4萬元進行追繳，上繳國庫。

地方紛紛展開集中整治

昨天，湖南省打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占醫保基金集中整治工作推進會在長沙召開。

會議通報了前期集中整治工作情況，其中，15571家普通定點零售藥店、3275家（次）特門藥店、141家（次）特藥藥店進行自查自糾，查糾問題3863個，退回違規金額1751.17萬元。

例如，湖南吉首的一家定點藥店在今年1-4月期間，共銷售復方感冒靈顆粒271盒，單價為28元，銷售額7588元，醫保系統匹配報銷金額9530.71元，與實際差額1942.71元；維生素AD無銷售記錄，醫保系統匹配報銷金額12254.8元，與實際差額12254.8元；泮托拉唑無銷售記錄，醫保系統匹配報銷金額23412.6元，與實際差額23412.6元，實際差額共計3.76萬元。

該藥店違反了《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的相關規定。2021年5月24日，湘西自治州醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定作出責令整改，責令退回3.76萬元，處1.5倍罰款5.64萬元的行政處罰。

此前，山東省也曾在醫保基金監管工作培訓會議上公布，今年1至7月，山東共暫停或解除醫藥機構醫保服務協議1370家，行政處罰201家，移送司法機關2家，追回醫保基金5.23億元，公開曝光違法違規案例502例。