《醫(yī)師法》能夠為多點執(zhí)業(yè)開多大的綠燈？

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”，每天都有料！

《中華人民共和國醫(yī)師法》（草案）二審稿已經(jīng)在中國人大網(wǎng)公布，近日《看醫(yī)界》邀請醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才帶來醫(yī)師法系列解讀，今天帶來系列解讀之二：關(guān)于多點執(zhí)業(yè)。（解讀一：中專學(xué)歷醫(yī)生將退出歷史舞臺）。

新醫(yī)改以來，多點執(zhí)業(yè)無疑是醫(yī)生最關(guān)注的政策之一。然而，與許多醫(yī)改政策一樣，越是大家關(guān)心的似乎越難推進(jìn)。

這次，作為“規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為,保障醫(yī)師合法權(quán)益”的《醫(yī)師法（草案）》在這方面做出了哪些安排依然是廣大醫(yī)生朋友們最關(guān)注的點。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是新醫(yī)改的任務(wù)之一

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，因此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也是新醫(yī)改的任務(wù)之一。

至于為什么要推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，一般認(rèn)為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有利于均衡各地醫(yī)療資源，緩解"看病難"；有利于醫(yī)生用自己高水平的醫(yī)療技藝合法獲得合理報酬；有利于社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)生水平的提升；有利于緩解基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求；有利于倒逼公立醫(yī)院改善管理機(jī)制；從醫(yī)生角度來看，如果實現(xiàn)了“多點執(zhí)業(yè)”合法化，將來，醫(yī)生不再是國家干部，而成為自由執(zhí)業(yè)者，回歸其本來屬性，這有利于極大調(diào)動絕大部分醫(yī)生對醫(yī)改的大力支持。

因此，新醫(yī)改以來，國家對推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可謂不遺余力。

2009年9月《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號），明確醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

2011年7月，原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號）印發(fā)，對申請多點執(zhí)業(yè)列出四個條件，即具有中級以上技術(shù)資格、第一執(zhí)業(yè)地點同意、身體健康能夠勝任多點執(zhí)業(yè)工作、試點地區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2014年11月，原國家衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部、中醫(yī)藥局、保監(jiān)會五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號），取消了執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制，可以探索實行備案管理的可行性。條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊。但對公立醫(yī)院擔(dān)任院級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的，規(guī)定“一般不能”。對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實行“合同管理”，但仍需與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)商一致”。

2015年7月，深圳醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放開，從2016年5月開始，深圳注冊的醫(yī)師在辦理多點執(zhí)業(yè)時，不再需要經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點審核同意。報備手續(xù)完成后，通過“深圳市醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)”自動向第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋多點執(zhí)業(yè)情況。

然而，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的落地實施并不像政策規(guī)定的那樣理想。就在政策逐步放開的同時，一些大醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師“大開殺戒”，讓吃螃蟹的醫(yī)師付出了代價。

2016年6月，全國知名三甲醫(yī)院兩名眼科主任因多點執(zhí)業(yè)被免職，原因是“未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)到北京多家民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，違反工作紀(jì)律和制度”。

2017年3月，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科主任胡一文再次成為受害者，他因在武漢市武中精神病醫(yī)院“兼職”，被天佑醫(yī)院免除精神醫(yī)學(xué)科主任職務(wù)。

2017年2月28日，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》公布并決定自2017年4月1日起施行。

該辦法做出三點規(guī)定：一是實施了醫(yī)師區(qū)域注冊制度。也就是一名醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點不再是某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是某一省或某一縣；二是擬多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不再需要第一執(zhí)業(yè)地點同意，只需要由第二、第三執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門備案；三是醫(yī)師變更注冊信息實行網(wǎng)上辦理。

然而，政策歸政策，具體落地實施卻并不如文件所述。為什么國家鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并在政策層面一直在松綁，而醫(yī)院卻屢屢亮“紅牌”？

一是政策在放的同時，總有一根繩在羈絆著。從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策走向來看，總體上呈現(xiàn)越來越放開的趨勢，但始終有一根繩索勒著，這根繩索就是“第一執(zhí)業(yè)地點同意”。

二是醫(yī)生個人也有很多原因使得多點執(zhí)業(yè)難以落地。（1）對于多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生有很深的思想顧慮，寧愿“走穴”也不愿意申請多點執(zhí)業(yè)。（2）盡管公立醫(yī)院有很多弊端，但不可否認(rèn)，其隱性福利不低，灰色收入多。（3）盡管政策說是放開，但隱形的門檻和手續(xù)仍然不少，如果弄了半天，最終沒有辦成，可能會導(dǎo)致“羊肉沒有吃到嘴，惹了一身膻”。（4）目前公立醫(yī)院的醫(yī)生工作任務(wù)重，很忙碌，特別是有能力多點執(zhí)業(yè)的，都是單位里的骨干，更是脫不開身。（5）醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境差風(fēng)險大。目前還沒有對多點執(zhí)業(yè)有一個很好的法律保護(hù)。（6）政策不配套。如養(yǎng)老、晉職、編制等與醫(yī)生密切相關(guān)的政策還沒有形成社會化，還不利于醫(yī)生從單位人變成社會人。

三是醫(yī)生還是單位人，不是社會人，還沒有“人身”自由，與單位并不是平等關(guān)系，不可能有真正的多點執(zhí)業(yè)。

從“多點執(zhí)業(yè)”到“多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)”

實際上，我們常常說的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并不準(zhǔn)確。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》層面來講，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的“點”無疑就是“執(zhí)業(yè)地點”的點。

按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

這也就是說，醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須在注冊的“執(zhí)業(yè)地點”內(nèi)進(jìn)行，而這里的執(zhí)業(yè)地點就是某一“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”。

2017年4月1日開始，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》實施了醫(yī)師區(qū)域注冊制度，從此醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點不再是某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是某一省或某一縣，但同時“辦法”也明確在同一執(zhí)業(yè)地點多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱。

由此可見，我們常說的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準(zhǔn)確地講應(yīng)該叫“醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)”，因此在《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確，繼續(xù)實施醫(yī)師區(qū)域注冊，提出推動醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，而不再是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

是否能夠為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開綠燈？

那么備受關(guān)注的《醫(yī)師法（草案）》對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)又做出了什么樣的規(guī)制，是否能夠為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開綠燈？又能開多大的綠燈呢？

《醫(yī)師法（草案）》二審稿第十四條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,應(yīng)當(dāng)以其中一個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主,并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)。衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)師的監(jiān)督管理,規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為,保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

從這條規(guī)定可以看出兩點：一、醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)在法律上是被允許的，但必須確定一個機(jī)構(gòu)為“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”，而且必須按規(guī)定辦理變更注冊、備案等手續(xù)，二、主管部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管。

更需關(guān)注的是《醫(yī)師法（草案）》二審稿第五十三條，該條規(guī)定：違反本法規(guī)定,醫(yī)師在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè),或者超出注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責(zé)令改正,給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動,沒收違法所得,并處一萬元以上三萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

這一條規(guī)定，實際上是對不按要求辦理多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，私自“在依法允許的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外執(zhí)業(yè)”或者“超出注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)”嚴(yán)厲處罰的規(guī)定，嚴(yán)重者可以“吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書”。

顯然，《醫(yī)師法（草案）》二審稿對醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的規(guī)制更加嚴(yán)格。

這種規(guī)制會對醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的未來有什么影響？

可以想見，《醫(yī)師法（草案）》二審稿對醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)這種更加嚴(yán)格的規(guī)制，對于今后醫(yī)師多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)會造成比較大的影響，從大的趨勢上看，將會越來越嚴(yán)格。

一是醫(yī)師要想不辦手續(xù)“走穴”打擦邊球是十分危險的，必須丟掉幻想；二是要真想多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)必須按照規(guī)定辦理注冊手續(xù)，但有可能會“得罪”院長；三是要不想麻煩，就直接做個自由職業(yè)的醫(yī)生（不是自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生）或組建醫(yī)生集團(tuán)，至少從目前形勢看，不管是法律還是政策，想要誰為多點執(zhí)業(yè)大開綠燈恐怕都很難。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）