最近，河北省醫療保障局通報了35例定點醫藥機構全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫師違規處方被醫保部門暫停門特醫保結算資格，醫院的“特病門診”醫保基金結算服務同時被停止，9名醫師的門特醫保結算資格被暫停。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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最近，河北省醫療保障局通報了35例定點醫藥機構全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫師違規處方被醫保部門暫停門特醫保結算資格，醫院的“特病門診”醫保基金結算服務同時被停止，9名醫師的門特醫保結算資格被暫停。

無獨有偶，就在幾天前，河北省醫保局待遇審核中心通報了楊某等醫師違規評審門診慢（特）病有關問題，并給予6名醫師在醫保醫師年度考核中扣2分的處罰。

這接連兩起針對醫師醫保資格的監管處罰案例，必須引起醫生們足夠注意。

通報案例情況

案例一：河北省醫療保障局通報廊坊市中醫醫院違規使用醫保基金案。經查，廊坊市中醫醫院存在部分醫師違規開具“大處方”、多人多次同一時段開具數量較多、金額基本相同的同類藥品、門診處方中為女性患者開具治療前列腺癌藥品等問題。

廊坊市醫療保障局依據相關規定，扣除廊坊市中醫醫院違規使用的醫保基金2017176.16元；暫停廊坊市中醫醫院王某某、張某某等9名醫師的門特醫保結算資格；停止廊坊市中醫醫院“特病門診”醫保基金結算服務。其它相關問題該市紀委、公安部門已介入調查。

案例二：河北省醫療保障局待遇審核中心關于楊某等醫師違規評審門診慢（特）病有關問題的通報。

為進一步規范承辦醫療機構評審認定行為，中心組織相關臨床專家通過省本級門診慢（特）病評審認定系統，對8所承辦醫療機構評審認定通過的門診慢（特）病參保患者上傳至評審認定系統的病歷資料進行認真復核。

經復核：河北省某公立醫院醫師楊某為省本級高血壓病申報人編造門診病歷，某公立醫院醫師張某、陳某、盧某、楊某、崔某，在審核參保人申報門診慢（特）病時，申報人在評審認定系統只上傳身份證、無任何病史資料上傳的情況下，給予了申報人評審通過，違反有關規定，給予楊某等6名在醫保醫師年度考核中扣2分的處罰。

醫保醫師管理越來越細

醫保醫師是在取得執業醫師資格的基礎上按“規定”注冊的、具有醫保病人看診資格的醫師。早在2014年，浙江省人社廳就制定了《浙江省醫保醫師協議管理實施細則》，要求醫師要掌握并自覺執行醫保政策，在簽訂醫保協議后，醫療保險經辦機構將對醫師實行積分累計考核管理，全年分值12分。

2016年，全國矚目的福建醫改也下發了《關于做好全省統一醫保醫師代碼管理的通知》，決定在福建全省實行醫保醫師代碼統一管理。將醫保服務監管從定點醫療機構延伸到醫師個人。

2017年4月6日，廣西壯族自治區人社廳發布《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》，規定自2017年7月1日起，對醫保醫師實行積分制管理，年度內累計扣滿12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。這也就意味著，醫保醫師違規將像駕照一樣扣分，扣滿12分將被直接停職。該項辦法規定：

發現醫保醫師有在診療時不核實患者身份，不合理用藥，拒絕為參保人員開外配購藥處方，門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規范，就診配藥無病歷記錄或書寫不規范、無法辨認等情形之一的，每次扣2分。

查實存在不符合住院條件標準，掛床住院，分解住院，拒收、推諉參保病人住院等情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分。

有編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金，串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品，辦理冒名住院治療等情形之一的每次扣12分。據官方解釋，這么做的目的在于防止醫保基金濫用。

2020年12月，中國醫師協會醫保知識醫師定期考核委員會在京成立。據“中國醫師協會”官方消息，該委員會是“為更好的幫助醫師及時了解國家相關政策，根據國家衛生健康委醫政醫管局要求，經協會批準”而成立的。

醫保知識醫師定期考核委員會成立后將作為國家醫療保障行政部門和衛生健康行政部門與醫院、醫師之間的橋梁和紐帶，及時推進國家最新醫保政策及衛生健康相關政策的宣傳教育，更好地指導和規范醫師臨床服務行為和醫保經辦業務，加強行業自律，提升醫保基金的使用效能，從而使醫保基金能夠惠及更多的人民群眾，促進我國醫療保障制度健康持續發展。

這或將釋放一個信號：今后臨床醫師定期考核內容中將要增加醫保知識了，也說明遵守醫保規矩對于合格醫師是必備能力。

醫師筆頭裝上了“天眼”

2019年6月，國家醫療保障局印發了醫療保障標準化工作指導意見。指導意見提出的主要目標是：到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項信息業務編碼標準的測試使用。

10月，國家醫療保障局又印發了醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法，對醫保定點醫療機構等10項信息業務編碼規則和方法和醫療保障基金結算清單進行了“統一”。

11月27日，國家醫療保障局辦公室印發關于貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準的通知，給出15項醫療保障信息業務編碼標準貫徹執行的最后期限是2021年3月底前。這15項信息編碼中其中就包括“醫保醫師”一項。

這就是說，隨著此項工作落地實施，每一家醫藥機構、每一個藥品、每一個器械、每一位醫生、每一個醫療行為都將打上“標記”，都逃不過醫保監管的“天眼”。在醫保系統里醫療機構、醫務人員、醫藥器械，包括藥品、耗材使用等醫療服務行為將成為“裸奔”的人，這將比大家普遍異常恐懼的醫保飛檢更加透亮而嚴格，只要醫保的眼睛盯上你，你就沒有絲毫隱私可言。

而對醫生醫療服務行為的大數據監管，在2020年6月國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見（國辦發〔2020〕20號）也給予政策支持。

指導意見提出，醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，針對欺詐騙保行為特點，要不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

同時要求，完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

2021年5月1日開始實施的《醫療保險基金使用監督管理條例》也指出：“定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”（第十五條）。

“醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金”（第二十條）。

這也就是說在醫保違規查處中醫療機構和醫務人員都是法律責任的主體，一旦違規，醫務人員也將必將受到法律的追責。

因此，今天談論9名醫師醫保資格被暫停，就想提醒所有醫生朋友們，在醫保監管大數據的“天眼”里，你只有按照診療規范和醫保政策老老實實做事，才是可以避免違法的唯一護身符。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）