死者家屬代配128.92元藥，醫保對該醫院發放“黃牌”，拒付并收取違約金共計386.76元，責令限期整改，對醫保醫師顏某、林某予以約談和警告，并通報永春縣總醫院。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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兩位醫師被警告，醫院被醫保發“黃牌”！

4月25日，《泉州晚報》報道了泉州市醫保局通報六起醫保基金監管典型案例，其中一例案例顯示：死者家屬代配128.92元藥，醫生未履行人卡核驗和家屬代配藥相關管理規定，被醫保部門約談、警告和通報。

具體情況是怎樣的？

案例通報顯示：經泉州市醫保部門調查，發現參保人顏某在其丈夫林某死亡后，仍持林某的醫保卡分2次到永春縣中醫院門診就診，涉及金額128.92元。兩次就診中，該院醫師林某、顏某均未履行人卡核驗和家屬代配藥相關管理規定。

根據規定，醫保部門處理如下：1.對該醫院發放“黃牌”，拒付并收取違約金共計386.76元，責令限期整改，對醫保醫師顏某、林某予以約談和警告，并通報永春縣總醫院；2.對患者顏某給予批評教育等處理。

沒有進行“人卡核驗”，導致醫院收到黃牌、兩位醫師被約談和警告，患者被批評教育。醫生是否有義務對參保人身份進行核查，已經實行的《醫保基金監管條例》對此是怎么規定的？

為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）由國務院于2021年2月19日發布，2021年5月1日起實施。

《條例》規定，醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，……不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

對于不按照規定核驗參保人員醫療保障憑證，事實上形成“誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”騙取醫療保障基金支出事實的，《條例》規定，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

給醫生和醫保部門的警示

警示1：作為接診醫保患者的醫師，要積極主動學習相關法律法規，別再以為醫生就只需要一門心思看好病就成。在行醫過程中必須處處照章辦事，特別是醫療安全、醫保和行業作風建設方面的相關規定，必須從嚴遵守。

本案例提醒醫生，要切實重視對參保人員醫療保障憑證的核驗，確保人、證、病、藥（治療）相符，確保實名就醫和購藥，因為《條例》中核驗參保人員醫療保障憑證，對于定點醫藥機構及其工作人員的要求是“應當”，也就是必須遵守，做不到就是違規，違規必然受罰。

警示2：建議醫保部門切實重視“特殊”情況的規定制定。

在日常生活中，確實存在一些特殊情況，比如病人因病重不能自己去就醫買藥，或行動不便需要他人代為購藥求醫，《條例》也有規定，明確提出“因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明”，說明《條例》也想到了這些特殊情況，作為地方醫保部門要盡快研究出臺具體可操作的規定。

比如本案例中，林某確實已經死亡，但其妻子參保人顏某使用林某醫保卡到醫院門診就診購藥，說明林某醫保卡上仍有資金。如果按照新的《職工基本醫療保險門診共濟保障機制》，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

照此規定，妻子使用死去丈夫的醫保卡就醫購藥并不違規，因為個人醫保卡里是資金實際上就是“私產”，這與冒名就醫、購藥還是兩回事，這就需要地方醫保部門盡快出臺細則，既要確保基金安全，也要保障參保人利益，更應該讓醫院和醫生正常看病，不能以保基金安全為名發力不精準用力過于猛，以至于侵害了其他利益相關方的權益。總不能讓人死了，醫保卡里自己賬戶的錢變成死錢吧？（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）