4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通報(bào)的違規(guī)使用醫(yī)保資金案例中，大型三甲醫(yī)院海南省人民醫(yī)院嚴(yán)重違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達(dá)5399.90萬元。

作者｜蕭秦

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)近5400萬

4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通報(bào)的違規(guī)使用醫(yī)保資金案例中，單家醫(yī)院涉及的醫(yī)保違規(guī)金額可能創(chuàng)出了歷史新高。

2019年12月，國家醫(yī)療保障局飛行檢查組對(duì)海南省人民醫(yī)院組織開展了“飛行檢查”，檢查結(jié)果移交海南省醫(yī)療保障局進(jìn)行復(fù)核處理。

經(jīng)復(fù)核，該院存在虛計(jì)多計(jì)醫(yī)用耗材費(fèi)用，過度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保資金行為。

據(jù)悉，該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達(dá)5399.90萬元，目前已全部追回。

對(duì)于這起違規(guī)行為，海南省醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《海南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理》等規(guī)定，對(duì)該院進(jìn)行了處理，除了追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金外，還對(duì)該醫(yī)院院長(zhǎng)、分管醫(yī)保工作副院長(zhǎng)及科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)成該院對(duì)違規(guī)問題進(jìn)行全面整改。同時(shí)，還將該院違規(guī)問題情況通報(bào)給省醫(yī)保服務(wù)中心處理。

據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，海南省人民醫(yī)院又名海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，為三甲醫(yī)院。該院始建于1885年，目前醫(yī)院有編制床位2500張，開放床位達(dá)到3000張以上，并有在職職工4509人，其中高級(jí)職稱829人。

多家三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)

實(shí)際上，本次海南省通報(bào)的5起違規(guī)使用醫(yī)保資金的案例，除了海南省人民醫(yī)院之外，還有兩家三甲醫(yī)院被通報(bào)，分別為海南省中醫(yī)院、三亞中心醫(yī)院，涉及的醫(yī)保違規(guī)金額分別為1000萬元、744.59萬元，均已被追回。

據(jù)《看醫(yī)界》了解，隨著國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保監(jiān)管越來越強(qiáng)勢(shì)，在各地陸續(xù)公布的打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項(xiàng)檢查結(jié)果中，近兩年涉事的醫(yī)院公立、民營(yíng)均有，而三甲醫(yī)院也頻繁成為被查處的對(duì)象。

此前，業(yè)界最熟知的醫(yī)保違規(guī)金額最高的涉事醫(yī)院，是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。2019年6月，國家醫(yī)療保障飛行檢查組在對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院開展了飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度檢查、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

當(dāng)時(shí)的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計(jì)3359.26萬元，同時(shí)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院已深入開展自查整改工作，并對(duì)4名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了通報(bào)、黨內(nèi)警告、行政警告、批評(píng)教育、扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金等處理。

2020年12月，四川省巴中市醫(yī)療保障局發(fā)布的《巴中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)典型案例》通報(bào)的42家違規(guī)名單中，三甲醫(yī)院巴中市中心醫(yī)院違規(guī)金額高達(dá)330多萬元，違約金近67萬元。

醫(yī)保飛檢來了！醫(yī)院將迎督查風(fēng)暴

據(jù)《看醫(yī)界》了解，自2018年9月起，國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，組織開展飛行檢查，加大對(duì)騙保的打擊力度。

可以說，與之前對(duì)公立醫(yī)院，尤其是大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)處罰點(diǎn)到為止不同的是，近年來對(duì)于大醫(yī)院的監(jiān)督力度明顯加大。

為何醫(yī)保嚴(yán)查將延伸至公立二三級(jí)醫(yī)院？據(jù)四川瀘州一位民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)透露，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局總結(jié)的一組數(shù)據(jù)顯示，民營(yíng)醫(yī)院只占據(jù)醫(yī)保份額的20%多，公立醫(yī)院占了70%多，而這70%多中，當(dāng)?shù)貛准掖笮歪t(yī)院就占了近50%，

而據(jù)《看醫(yī)界》了解，2020年7月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）印發(fā)。意見指出，要建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。

飛行檢查，簡(jiǎn)稱飛檢，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)檢查。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保飛行檢查這一途徑可謂是非常值得關(guān)注的。被通報(bào)的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有不少都是在醫(yī)保飛行檢查中被查出來的。尤其是國家醫(yī)保局飛行檢查組直接空降醫(yī)院，打得違規(guī)醫(yī)院一個(gè)措手不及。

《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才表示，由于是在被檢查單位不知曉的情況下進(jìn)行的，啟動(dòng)慎重，行動(dòng)快，因此可以及時(shí)掌握真實(shí)情況，做到心中有數(shù)。飛行檢查可以避免某些形式主義的東西，發(fā)現(xiàn)被檢查對(duì)象的實(shí)際情況。

徐毓才認(rèn)為，當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化正在積極推進(jìn)，醫(yī)保管理正在從管醫(yī)院到管醫(yī)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療管理必將越來越規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生必須積極主動(dòng)去適應(yīng)去改變。醫(yī)院應(yīng)該改變觀念，切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，樹立法治意識(shí)。

附：海南省醫(yī)保局2021年第二期曝光典型案例

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