3月1日，新醫保實施，不少產品的醫保限制也在本輪醫保修改，有些是解限制，有些是加適應癥，不少行內人覺得是利好消息。

殊不知隨著DRGs、DIP、醫保機審的運行完善，醫保限制與控費，才是幾家歡喜幾家愁。

PS：同學的腫瘤科獎金都快被醫保罰光了。

如何讓產品順利的處方，順利的報銷，不被醫保辦打電話請喝茶，也是后續市場部關注的要點。

完善病例書寫，體格檢查，查房記錄，實驗室檢查，影像學檢查，各種臨床循證證據的收集，符合藥品所限制的疾病種類，并且在出入院診斷中明確診斷。

舉例：

①多烯磷脂酰膽堿限搶救或者肝功能衰竭。搶救必須有搶救記錄單或者病歷里有搶救描述。肝衰竭診斷，有教科書，指南作為標準，各種實驗室檢查指標對應。

②限藥物性肝損傷，起碼肝功超3倍才能啟動。

所以，讓臨床醫生明確所用產品的醫保限制要求，是在科會中必提的功課。

現在各大三甲醫院，都在建設臨床藥師團隊，臨床藥師審核處方，以加強合理用藥，合理控費，精準用藥，提升醫院運營管理。

①處方前置審核，最典型的就是，下醫囑時，醫院系統會自動提示藥品說明書適應癥，醫保限制，如病歷診斷與醫保限制不符，臨床藥師會分級處理，柔性警告與硬性攔截—臨床藥師會與醫師討論用藥的合理性與必要性。

②事中審核，靜配中心對用法用量及配伍禁忌的審核。舉例，某藥品說明書對配液濃度上有要求，靜配中心成立前臨床一直按超濃度3倍處方并配液，使用多年，安全性良好，但靜配中心成立后，嚴格按照說明書執行，臨床銷量一下少了2/3，廠家各種提供文獻支持應證高濃度配液的安全性，靜配中心以說明書乃法律文件的理由，嚴格執行說明書記載配液要求。此題無解。

③事后審核，臨床藥師醫囑點評。據說某位主治醫生病歷醫囑被藥師逐條點評后，回科室被主任各種教育。

講到這里了，有人該問了？這醫保跟病案室有啥關系?。咳绻愕牡貐^執行DRGs、DIP，那就跟病案室關系大了。因為執行DRGs與DIP的首要條件，是完成病歷首頁的疾病診斷編碼即國際疾病分類標準編碼。

目前按國家要求，各類醫療機構應執行ICD-11，但有些地區依然執行ICD-10。如果產品所限制疾病分類在兩版中存在出入，那就要看醫療機構病案室何時更新系統了。

舉例，ICD-11肝性腦病單獨成編碼，但ICD-10肝昏迷(肝性腦病)為同一編碼，那執行ICD-10的醫院，限制肝性腦病的藥品只能肝昏迷期才能符合醫保要求了。

包括醫保辦，省市醫保局，中國人壽。

①一旦醫保核查部門，認為藥品使用超醫保限制，會給臨床下一張醫保處罰單，表單中注明患者信息，用藥醫囑，醫保拒付費用，拒付理由，在表單的底部給醫師填寫對本次醫保處罰的看法即醫保申訴，只有一次機會。

從歷史記錄來看，醫保申訴九成不成功，因為醫保處方單一旦下，基本理由都很充分：

如超適應癥用藥。二種或者多種治療方向類似的藥品即重復用藥，舉例神經節苷脂+鼠神經生長因子，兩個藥品一起拒付；

如超醫保要求天數，醫保允許用7天，臨床用了14天，拒付；

超疾病判定期拒付，醫保要求急性期，臨床康復期用了，拒付；

無診斷依據，妥妥的拒付；

醫保限制腦血管病，臨床給了心血管病人，拒付；

實驗室檢查不完善，醫保限制腦梗塞，臨床連個CT片子都沒查，必然拒付。

②也不知道從那年起，有些地方的醫保處罰單下的特別多，還特別準，基本上張張必罰。

同學聚會的時候才知道，感情中國人壽已經開始承接醫保審核了，而且還是將來的趨勢。

中國人壽專門有部門，大多是醫藥專業畢業，審核各地醫?？刭M。果然是專業人做專業事，我看到醫保處罰單子后，就一個感慨，穩準狠！我作為高考作文50+分的醫學生，申訴單都不知道如何下筆！

所以，醫保的控費與核查是會越來越嚴格，一旦醫保機審全面執行，那場面想想都心酸。

與其被主任拿著醫保處罰單甩臉，不如下點功夫，把第一關至第三關跟產品相關的工作完善，才是緊跟醫保腳步，安全推進純銷的關鍵。