太和4家醫院欺詐騙取醫保處理結果出爐了！4家醫院總違規費用380多萬元，均被追回，16名責任醫師被扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，同時解除該院醫保協議結算關系。

作者｜陳可

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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太和4家醫院欺詐騙取醫保處理結果出爐了。近日，阜陽市醫療保障局官網“曝光臺”欄目公布一則公告，通報5起欺詐騙保行為。此前被媒體曝光的太和縣3家民營醫院，1家公立醫院存在涉嫌套取醫保基金問題，處理結果公布了。

據了解，涉嫌騙保事件4家醫院，分別為太和縣第五人民醫院(北區)、太和東方醫院、太和和美醫院、太和普濟中醫院。公告顯示，4家醫院總違規費用380多萬元，均被追回，16名責任醫師被扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，同時解除該院醫保協議結算關系。

通報如下：

一、太和縣第五人民醫院(北區)涉嫌騙取醫保基金案

經調查，太和縣第五人民醫院(北區)涉嫌存在“包吃包住、免費體檢、車接車送、降低入院標準”等誘導住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現象，康復醫學科有減免患者醫療自付費用、補貼餐費現象，北區所有收治患者均有補貼餐費現象，涉及違規金額212.73萬元。太和縣醫保部門依據《阜陽市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》追回違規費用212.73萬元；依據《阜陽市醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《阜陽市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》給予4名責任醫師扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，同時解除該院北區醫保協議結算關系。目前，已移交公安機關處理。

二、太和東方醫院涉嫌騙取醫保基金案

經調查，太和東方醫院存在涉嫌偽造病歷、降低入院標準、減免費用誘導、違規用藥、過度治療、串換項目收費等情況，涉及違規金額101.18萬元，太和縣醫保部門依據《阜陽市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》追回違規費用101.18萬元；依據《阜陽市醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《阜陽市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》給予6名責任醫師扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，同時解除該院醫保協議結算關系。目前，已移交公安機關處理。

三、太和和美醫院涉嫌騙取醫保基金案

經調查，太和和美醫院存在涉嫌偽造病歷、降低入院標準、過度治療、串換項目收費、無指征檢查、超標準收費、病程記錄不嚴且互相矛盾、開藥數量與清單不符、過度檢查、多收費等情況，涉及違規金額62.31萬元。太和縣醫保部門依據《阜陽市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》追回違規費用62.31萬元；依據《阜陽市醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《阜陽市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》給予4名責任醫師扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，同時解除該院醫保協議結算關系。目前，已移交公安機關處理。

四、太和普濟中醫院涉嫌騙取醫保基金案

經調查，太和普濟中醫院存在涉嫌降低入院標準、誘導住院、降低入院標準、過度治療、不規范用藥，減免患者自付費用等現象，涉及違規金額13.45萬元。太和縣醫保部門依據《阜陽市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》追回違規費用13.45萬元。依據《阜陽市醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《阜陽市醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》給予2名責任醫師扣除醫保醫師積分12分，取消醫保醫師協議，解除該院醫保協議結算關系。目前，已移交公安機關處理。

未來醫保監管將不分公私

太和事件發生后，國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳聯合印發了關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的“通知（醫保辦發〔2020〕58號）”決定在全國范圍內立即開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。

“回頭看”成效顯著，近日據云南省醫療保障局消息，2020年12月至今，全省各級醫保部門開展“回頭看”定點醫療機構專項治理行動，排查了3033家醫療機構，查處19家醫療機構存在的違規行為，追回各類違規資金746.63萬元。

《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才表示，在專項治理“回頭看”通知中，對太和事件的評價是“性質惡劣，影響極壞”。國家醫保局組建近三年來，打擊欺詐騙保行為進入了新階段，然而，鐵腕手段下，太和縣居然還曝出如此嚴重的騙保事件，實在是令人驚詫。而這，也將對未來醫保基金監管帶來一些警示。

警示一：醫保處罰不分公私

太和事件發生后，全國各地迅速掀起了治理“回頭看”活動。

最近青海省醫療保障局發出一則關于終止化隆縣人民醫院等17家醫藥機構省級職工醫保服務協議的通知。從通知內容看，終止17家醫藥機構省級職工醫保服務協議的原因是這些機構“未按期續簽協議或未達到復機條件且報備超期”。

盡管青海終止協議看起來與醫保報銷沒有關系，但也顯示出“協議”的重要性。

而從太和事件及醫保飛檢因醫療行為不規范等處罰力度和情況看，醫保檢查將全覆蓋，處罰也不分公私，誰違規就處罰誰。別以為自己是公立醫院是老大，醫保就會網開一面。

警示二：醫保監管將走向法治化常態化，而且一定會越來越嚴厲

之所以會作出這樣的判斷，基于以下兩個理由：一是《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》已經于12月9日國務院常務會議通過，這意味著今后醫保基金監管將有法可依依法進行。二是在醫保〔2020〕9號函中明確提出，醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作實行“分類處理”。

這里的分類處理的意思是：對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可以依規從輕、減輕或免于處罰。對于自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。

當然，能不能徹底解決欺詐騙保問題，也許路還很長，更需治病求本，而這里的“本”主要有兩點，一是別再讓醫療機構肆意擴張，按照羅默法則供給誘導需求；二是加快推進醫保支付制度改革，消除醫療機構過度醫療的動機。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）