來源：達叔經濟學

作者：達叔

今天要聊的話題，比較宏觀，也比較專業，但卻是我們每個人，都要關注和思考的問題。

這種思考，是一種習慣。

就如同達叔每次遇見一個人，都會想，我因為什么事兒遇見了他？會相處多久？最后，又會因為什么而相互分離？

這種分離，或慘烈，或平靜，或悄無聲息。

這就是一段關系的生命周期，絕大部分事情，都是有生命周期的。

包括人與人之間的關系，從陌生到熟悉，從熟悉到熱戀，從熱戀到分歧，從分歧到分離，回到陌生。

還包括歷次改革，歷次宏觀調控。剝開現象看本質，都存在一輪周期。

于是，達叔今天想探討的話題是，本輪醫改集采，轟轟烈烈的開始，轟轟烈烈的進行，什么時候會結束？

到目前為止，整個中文互聯網，還沒有人思考這個話題。

這兩天，藥品第四輪集采，又是一片哀鴻，各種分析，層出不窮，就事情分析事情，太淺薄了。

一堆數據，各種表格、圖形，柱狀的，圓形的，看著漂亮，仔細去瞧，都在復盤細枝末節，沒有抓到本質。

每一輪改革，都是被倒逼的。

從改革開放開始，一直到今天，達叔研究宏觀經濟，所有歷史進程，歷次改革，幾乎全部是不改不行了，被倒逼的。

1978年，搞農村承包，因為窮。

1980年，開放搞個體戶，因為有大量待業青年。

1984年，大量勞動力富余，允許搞集體所有制，鄉鎮經濟，小工廠，也就是大江大河里，雷東寶他們干的事。

1990-1992年，開始允許搞房地產，開啟內循環。

1998-1999年，放開出口，允許民間資本搞進出口貿易，隨后加入WTO，沿海省份，從這個時候，才正式一飛沖天。

2008-2010年，開始搞創業板。

2013年之后，開始放開部分金融業務，互聯網金融之類的，都是這時候崛起的。

近幾年的事兒，達叔就不羅列了，各位都知道。

但是，如果你認真總結，所有改革的共性，有最基本的幾條主線：

1、每一輪改革，都是放開壟斷，允許外資和民營資本同時進入。

2、每一輪廝殺下來，都是民營資本獲勝。

3、每一輪改革，中間都伴隨著批評、非議，短期的政策，有進進退退，但是沒有一個行業，放開之后，又被重新收回去的。

任你如何爭議，都有堅定的改革戰略定力。

直到爭議消失，所有人默認既有規則，找到新突破，找到新平衡。

最后，結構實現變換，規模實現倍增，先用戰略定力，壓制了所有反對者，再用增量利益，贖買了所有反對者。

所有的改革，路徑都是一致的。

為解決經濟挑戰而起，到實現結構新平衡而終，不再折騰，繼續保持，直到下一次危機來臨。

所有改革，都是手段，不是目的，不能為了改革而改革，更不能為了動而動，每一次動，都是傷筋動骨，成本巨大。

既然要改，要干，就必須要有成果，能算過來賬，才能干。

算賬算的是什么？

錢。

集采，什么時候會停止？

達叔這幾年，工作和看書，摸索出來的規律。

當兩個部門合并，兩個公司合并，看似強強聯合，能一起干大事。

但融洽的日子，不會太久，就會掀起相互廝殺，要么破裂，要么廝殺到再次找到平衡。

所以，遇到事情，要看的長遠一點，當所有人看到歡聚、合并的時候，你要看到廝殺。

當所有人生活在集采的之下，惶惶不可終日時，你要掐指算一下，什么時候會停止。

你能算出平衡點，你就能算出什么時候會停止。

砍價很累的，不會一直砍下去。

達叔雖然是做業務的，經常替砍價的老師頭疼，干的全是得罪人的事兒。

既然那么得罪人，還要硬著頭皮干，肯定是不干不行了。

所有的經濟問題，本質上，都是結構問題。

前面20年，各位醫療人，服務的對象是1949年以前出生的人口。

這批人，窮，在農村多，在城市少，沒醫保的多，有醫保的少，整體數量上，也很少，平均壽命也不長。

即使如此，所有做藥的、做耗材的、做器械、設備的，全都發財了。

在過去20年，但凡玩醫療行業，全部都是中產階級以上，沒有一個不發財的。

我們這一批新生代醫療人，要服務的患者是誰？

是1950-1970這批家伙，到現在為止，他們50-70歲了。

這批人，有錢了，進城鎮了，有醫保了，數量還是上一個時代的2倍以上，關鍵是，他們都想活著。

然后，1990年以后出生的這批年輕人，越來越少，花錢的人多了，交錢的人少了。

模型搭建完畢，接下來，開始算賬。

把錢算清楚，就大概知道，這個行業，什么時候會恢復平靜，不再折騰。

算賬。

先算支出項：

2019年，醫保支出突破2萬億，占GDP比重2%左右，但增速是20%以上，遠高于GDP的增速6%。

2019年，醫保收入2.3萬億，貌似還有一點盈余，但是增速在快速下降。

老齡人口，兩倍以上的醫保支出時代，即將到來，醫保支出很快進入4萬億時代。

你現在每年結余3000億，如果不及時改革，會被迅速擊穿。

防止被擊穿，如何解決？

2019年，全國31個省，藥品醫保采購目錄，2709個，包括西藥1370個，中藥1339個，還有中藥飲片，892個。

以上醫保支付的藥品，總共一年支付了多少錢？

9913億，也就是近一萬億元。

西藥8115億元，中藥1798億元。

（從支付比例來看，和股市表現來看，中藥到底好不好，一目了然。）

看著西藥的數量和中藥打個平手，都是1300多個，醫保花費占比，相差極大。

西藥占80%，給你，你砍誰？

所以，大規模的西藥，尤其是仿制藥，被第一個砍掉，最狠的直接降價95%以上。

但是，即使你把藥品價格砍掉，最多砍出5000億左右。

耗材市場規模，比藥小一些，是5千億規模，能砍的高值耗材，市場規模一千億，砍的再兇，最多也就是擠出幾百億。

剩下的很多完全就沒法砍。

也就是說，藥品砍下來5000億，加上耗材最多搞出1000億，加起來6000億。

能有效覆蓋從2.3萬億，飆升到4-5萬億的基本醫保支出么？

完全不能。

所以，計算的結果就是，所有符合以下條件的產品，命運是一樣的，全部被砍到慘死，全都跑不了，只是早一年，還是晚一年而已。

1、醫保費用支出占比高的；

2、臨床需求大的；

3、產品成熟的；

4、市場競爭充分的；

5、進口替代程度高的。

至此，回答了開頭提出的問題，集采什么時候會結束？

把符合以上5點的產品，全部砍完，才會結束。

但還是無法應對老齡化洪峰。

請問，怎么辦？

2019年，商業健康險的規模是7066億，在過去5年，市場復合增長是30%以上。

2020年，最新的數據很快就會出來，大概率邁上萬億臺階。

靠基本的醫療保險，已經沒戲了，支付手段，必將變革，否則，大家一起完蛋。

商業險的支付場景是怎樣？

走公立醫院么？

肯定不僅僅是公立醫院，大部分應用場景，就是國家一直推動的社會辦醫。

多層次的醫療保障體系，必將建立。

也就是達叔之前說的，價格雙軌制，公立醫院走保障，民營醫院走服務，新王當立。

以上，還只是計算了醫保體系內的支付規模。

有投資公司測算過，中國每年的醫療支出是6萬億，占中國GDP是6%，而且每年增速20%以上，還是遠超6%的GDP增速。

基本醫保只覆蓋了其中的三分之一。

中國太遼闊，市場太大，健康產業，很復雜，我們不能只被眼前的這點世界迷惑住。

人生80%的醫療支出，會發生在人生的最后兩年。

目前的醫改，看似不合理，但現在不改，未來會更糟糕。

這就是達叔給你推理的事情，也是未來20年，真正要發生的事情。

這是人口結構決定的，錢肯定會去那里，我們賭對錢流動的方向，就夠了。

順周期、順結構、順流動性。