醫保費用超標，民眾看病難看病貴的矛盾激增，是新醫改政策的內在動因。醫改的核心是控費，而控費的核心，是保證醫療服務基本質量的基礎上，避免過度醫療帶來的資源浪費。

因此，界定和監控醫療服務的合理性，變成了核心中的核心。

但醫療服務因為具有高壁壘，高定制化，高復雜性，高度經驗依賴的特性，從而導致界定合理性的難度極高，這也是整個控費的難點。

剛剛放榜的國家醫保目錄，119種新增談判成功的藥物平均降價50.64%。從1200多個申請品種，到最終談判成功的119種藥物，淘汰率之高嘆為觀止。

通過專家評審，價格測算，兼顧藥品質量，創新性，稀缺性，以及總體治療成本以及絕對降幅等因素，層層把關，以達到既滿足市場需要，又控制醫保成本的目的，目前看來，是最直接最行之有效的方法。

無論是否拿到醫保入場券，對于藥企來說，都要打破常規，在新的規則、新的環境下破繭重生。

藥品福利管理(PBM)，誕生于70年代末的美國。

隨著大量價格昂貴的創新性藥品陸續上市，如何保障藥品發揮其最大臨床作用并避免不合理的藥費支出成為了醫療管理過程中的迫切需求。

PBM誕生之初的目的是為了幫助醫療保險公司管理日益復雜和昂貴的處方藥物的使用，是介于保險公司、醫院、藥房、制藥商和參保人之間的管理協調機構。

PBM能夠提高臨床療效，優化藥品費用，提升運營效率，實現藥品費用增長控制和醫療服務質量管理, 是針對醫保費用控制和醫保基金管理提供的一種專業化第三方服務。

其主要服務內容包括：藥品采購、藥品目錄管理、臨床路徑管理、費用支付模式管理、處方審核、處方數據集管理及分析、藥品流通、醫療服務及疾病管理等。

PBM在美國經過長時間發展，商業模式已趨成熟，在控費方面效果顯著。其主要的措施包括：

1、疾病周期管理

把疾病管理的時間維度拉長，不再僅僅關注當下的癥狀改善或是短期效果，尤其是對于像高血壓、糖尿病這樣的慢性疾病，通過提高患者的長期持續的健康狀態來降低醫療服務成本。

2、藥品使用管理及預警

監控藥品不合理使用數量、劑量；藥品使用的預先審批（尤其針對新藥及昂貴藥品）；藥物使用預警，包括副作用警告，劑量超量警告，配伍禁忌，及超適應癥警告等；處方目錄管理，鼓勵在保障最優治療效果的前提下，優先選擇基藥目錄藥品，避免過度醫療帶來的資源浪費。

3、流通渠道管理

在美國，零售藥店是主要的銷售終端。在折扣，促銷，提供購買便利性上，相較于中國以醫療機構作為主要藥品銷售終端來說，有更大的自由度和市場化特性。

4、需方費用分擔

那么具體到藥物支付過程，PBM主要扮演的角色主要是：

1、與醫保支付方共同協商分配藥企提供的價格折扣，醫保支付方定期支付PBM藥品費用。

2、根據臨床指南和藥品所批準的適應證來制定一個相應的可供報銷的處方藥目錄，并與制藥企業進行目錄內的藥品價格談判。

3、與零售藥店進行零售價格折扣談判，并將藥店納入PBM參保人的指定藥店網絡中，并定期支付參保人應付藥品費用。

目前中國也處在創新藥加速上市甚至可以說是井噴的階段，昂貴的藥物，緊張的醫保基金，復雜的治療手段與豐富的患者需求之間的矛盾，日益凸顯。

那么，PBM能在中國醫療控費的道路上，助一臂之力嗎？

必須要明確的是，這肯定是一個不錯的可以探索的方向，但畢竟中國的醫藥市場和制度環境與美國有很大差異，照搬是行不通的。

在PBM本土化的過程中，需要考慮到幾個特殊國情：

1、醫藥分家尚屬初級，以藥養醫的模式導致PBM對于處方的審核和監督淪為空談，只有當藥品收益與醫生和醫院徹底無關，PBM機構才能介入審核處方行為，實現藥品支付合理化。

2、醫患診療模式不同，目前尚未建立起醫院單純提供醫療服務，藥店提供藥品服務的理念和習慣。

3、以國家基本醫療保險為主，因此市場化程度低，商業保險短時間之內難成為主流。

4、信息標準化程度低，互聯互通基礎差。各地區沒有形成統一的信息數據標準和建立相互打通的標準，而這樣的標準的大數據信息庫是PBM實現醫保控費處方審核的前提。

將醫療服務分類化，標準化，流程化，同質化，才能有效監控服務合理性避免過度醫療，擠出醫療支付水分降低成本。

但同時，病患的個體差異，即使是同一病種也可能面臨截然不同的處理方式和治療決策。

PBM模式依賴大數據，第三方，對現有環節和利益相關方進行有效整合和粘結，相信可以為進一步科學的有序的醫保控費提供更多可能性，這也許還會成為醫療市場的下一個風口。