醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合飛行檢查，再次通過抽簽決定飛檢機(jī)構(gòu)。這種傳統(tǒng)的“抓鬮”辦法實(shí)際上正體現(xiàn)了“雙隨機(jī)一公開”的原則要求，估計(jì)也會(huì)成為今后醫(yī)保飛檢的常規(guī)辦法。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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11月29日上午，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委在鄭州召開醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合飛行檢查啟動(dòng)會(huì)。

值得關(guān)注的是本次飛檢對(duì)象的確定辦法，是從鄭州市醫(yī)?；鸾Y(jié)算量前30名的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采取現(xiàn)場(chǎng)抽簽方式，隨機(jī)抽取了新鄭市人民醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院等9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為飛檢對(duì)象。然后交由國(guó)家飛檢組根據(jù)數(shù)據(jù)篩查情況，討論確定其中2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國(guó)家飛檢組實(shí)地檢查對(duì)象，其他7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將移交地方醫(yī)保局進(jìn)行自查。

據(jù)介紹，此次飛行檢查分為三個(gè)方面：一是醫(yī)院醫(yī)保管理問題；二是一般違規(guī)違法問題，如分解住院、過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；三是嚴(yán)重欺詐騙保問題，如誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。

盡管這種通過抽簽決定飛檢機(jī)構(gòu)的辦法在醫(yī)保飛行檢查中并不多見，但也不是第一次，據(jù)網(wǎng)絡(luò)消息，9月21日開始的2020年湖南省醫(yī)?；痫w行檢查也是抽簽確定飛檢單位的，這種傳統(tǒng)的“抓鬮”辦法實(shí)際上正體現(xiàn)了“雙隨機(jī)一公開”的原則要求，估計(jì)也會(huì)成為今后醫(yī)保飛檢的常規(guī)辦法。

打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保成監(jiān)管重點(diǎn)之一

新醫(yī)改10年來，國(guó)家財(cái)政投入了巨額資金，但老百姓并沒有得到應(yīng)有的獲得感，一方面緣于醫(yī)療服務(wù)行為的不規(guī)范導(dǎo)致的巨大浪費(fèi)，另一方面存在著比較嚴(yán)重的騙保。

2018年8月，國(guó)家衛(wèi)健委等九部委聯(lián)合印發(fā)的2018年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)明確提出，要強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)督，探索創(chuàng)新監(jiān)管模式。

提出要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

這也是國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，組建國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家醫(yī)保局后的第一份醫(yī)療糾風(fēng)文件。

這一年的11月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）輪起了打擊騙保的大錘。

文件指出，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：

1.通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；

2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

4.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；

6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

醫(yī)保飛行檢查來了！

2020年3月，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)。意見指出，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

明確醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）印發(fā)。意見指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，當(dāng)前，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

為此，要建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。同時(shí)要求全面建立智能監(jiān)控制度、建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、建立信用管理制度、建立綜合監(jiān)管制度、完善社會(huì)監(jiān)督制度。

綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。這也是正式文件中第一次將飛行檢查列入醫(yī)保檢查。

應(yīng)對(duì)飛檢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)是關(guān)鍵！

飛行檢查，簡(jiǎn)稱飛檢，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)檢查。飛行檢查是國(guó)際上產(chǎn)品認(rèn)證機(jī)構(gòu)對(duì)獲證后的工廠最常用的一種跟蹤檢查方法，也是提高工廠檢查有效性的重要手段。飛行檢查最早應(yīng)用在體育競(jìng)賽中對(duì)興奮劑的檢查，指的是在非比賽期間進(jìn)行的不事先通知的突擊性興奮劑抽查。1991年，國(guó)際奧委會(huì)特別通過了一項(xiàng)議案，率先在其醫(yī)學(xué)委員會(huì)下成立了賽外檢查委員會(huì)。

作為醫(yī)療圈的人最早聽說非常檢查還是在藥品領(lǐng)域。

作為檢查，主要目的就是為了了解被監(jiān)督對(duì)象的真實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)其需要改進(jìn)的問題?？墒窃S多監(jiān)督管理部門均是預(yù)先發(fā)通知、定時(shí)間、定路線。被檢查單位也是提前作好了各項(xiàng)檔案資料準(zhǔn)備，招待盛情周到，最后是雙方皆大歡喜，而監(jiān)管部門對(duì)被監(jiān)督對(duì)象的實(shí)際情況則了解甚少，許多存在的問題并沒有發(fā)現(xiàn)，也就談不上改進(jìn)了。這種流于形式的監(jiān)督檢查，是食品藥品安全隱患突出、假冒偽劣產(chǎn)品盛行的重要根源之一。

飛行檢查由于是在被檢查單位不知曉的情況下進(jìn)行的，啟動(dòng)慎重，行動(dòng)快，因此可以及時(shí)掌握真實(shí)情況，做到心中有數(shù)。飛行檢查可以避免某些形式主義的東西，發(fā)現(xiàn)被檢查對(duì)象的實(shí)際情況。2006年，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布《藥品GMP飛行檢查暫行規(guī)定》，建立了飛行檢查制度，即事先不通知被檢查企業(yè)而對(duì)其實(shí)施快速的現(xiàn)場(chǎng)檢查。

醫(yī)保檢查引進(jìn)飛檢自然也是想借飛檢這一優(yōu)勢(shì)，給被查對(duì)象一個(gè)突然襲擊，以便于發(fā)現(xiàn)隱秘問題。

但實(shí)際上由于醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的發(fā)生很難通過“突擊”作假實(shí)現(xiàn)掩蓋之目的，醫(yī)保只要檢查就一定能夠發(fā)現(xiàn)隱患或醫(yī)療服務(wù)存在的不足，因此實(shí)際上醫(yī)保運(yùn)用飛行檢查實(shí)際意義并不大，之所以用“飛行檢查”之名，還是為了增加神秘性，只要你足夠?qū)I(yè)，就一定會(huì)查處來問題。

如今在確定檢查對(duì)象時(shí)，以抽簽形式?jīng)Q定，也僅僅只是為了體現(xiàn)“雙隨機(jī)一公開”，而且也是為了讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)感覺到公開公平而已，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)太多，實(shí)在沒有更好辦法確定去誰家。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能做的，就是讓醫(yī)療服務(wù)行為不斷向著越來越規(guī)范的方向走，也是未來醫(yī)保支付制度改革的必然要求。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）