患者前后6次到一家三級醫(yī)院，一家二甲醫(yī)院就診，輾轉(zhuǎn)大半年沒查出直腸癌，近日安徽黃山兩家醫(yī)院因存在漏診，被患者告上法庭。

作者｜朝陽

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

點(diǎn)擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”，每天都有料！

患者前后6次到一家三級醫(yī)院，一家二甲醫(yī)院就診，輾轉(zhuǎn)大半年沒查出直腸癌，近日安徽黃山兩家醫(yī)院因存在漏診，被患者告上法庭。

在這起案件中，一家醫(yī)院稱因遵守檢查互認(rèn)，從而導(dǎo)致對患者的漏診。最終兩家機(jī)構(gòu)承擔(dān)了同樣比例的侵權(quán)責(zé)任。

在梳理一審、二審兩份裁判文書中，《看醫(yī)界》小編發(fā)現(xiàn)諸多值得行業(yè)深思的問題，也給行業(yè)敲響警鐘。

兩家醫(yī)院半年6次接診卻“漏診”了！

案件的大概情況梳理如下：

2018年12月6日，洪某某因大便次數(shù)多、不成形10天，在黃山首康醫(yī)院行碳14呼氣試驗(yàn)和胃鏡、結(jié)腸鏡檢查為“胃幽門螺桿菌感染、淺表性胃炎和乙狀結(jié)腸小息肉”。

資料顯示，黃山首康醫(yī)院（黃山高新區(qū)中心醫(yī)院）是經(jīng)省衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)建設(shè)的三級綜合性醫(yī)院，是黃山市市級城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和市人壽保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，勞動(dòng)能力鑒定定點(diǎn)檢查醫(yī)院。醫(yī)院曾獲全省民政系統(tǒng)首屆“民辦非企業(yè)單位自律與誠信建設(shè)‘先進(jìn)單位’”，并被評為“安徽省十佳民營醫(yī)院”。

2018年12月20日，洪某某因上腹部不適伴大便次數(shù)多半月余，攜帶黃山首康醫(yī)院制作的腸鏡檢查報(bào)告單、病理診斷報(bào)告到黃山市黃山人民醫(yī)院（黃山區(qū)人民醫(yī)院）消化內(nèi)科就診，診斷“慢性胃炎、胃幽門螺桿菌感染”，予以藥物治療。

3個(gè)月之后，洪某某再次因身體不適前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2019年3月22日，洪某某因肛門墜脹3個(gè)月伴大便不成形，到黃山首康醫(yī)院急診科就診，肛檢觸及小混合痔，未進(jìn)行直腸指檢及結(jié)腸鏡復(fù)查，診斷“混合痔、腸功能紊亂”，予以口服藥物治療。

2019年4月12日至2019年7月4日，洪某某三次到黃山市黃山人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診，均未常規(guī)進(jìn)行直腸檢查，漏診直腸下段癌。

2019年7月26日，洪某某在黃山市黃山人民醫(yī)院外科就診，直腸指檢發(fā)現(xiàn)肛門緣5cm處環(huán)周生長腫物伴腸管狹窄。后洪某某再次到黃山首康醫(yī)院做腸鏡檢查，確認(rèn)是直腸癌。

2019年7月31日，洪某某病情經(jīng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院診斷為“直腸下段中分化腺癌伴部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Шb期）”，后經(jīng)治療預(yù)后良好。

大半年輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)6次，洪某某卻沒有盡早發(fā)現(xiàn)癌癥。

洪某某將兩家醫(yī)院起訴至法院，要求兩家醫(yī)院分別賠償其各項(xiàng)損失4.6萬余元。

一家醫(yī)院認(rèn)錯(cuò)，一家醫(yī)院不服鑒定結(jié)果

黃山首康醫(yī)院、黃山市黃山人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為過錯(cuò)與洪某某損害后果之間的因果關(guān)系和參與度如何呢？

2021年7月21日，安徽明德司法鑒定所接受一審法院委托，鑒定意見認(rèn)為：黃山首康醫(yī)院對洪某某的醫(yī)療行為存在結(jié)腸鏡檢查和復(fù)診檢查不規(guī)范并漏診直腸癌的過失，該過失系洪某某較晚期直腸癌及其相關(guān)后果的部分原因，參與度約為40%；

黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某的醫(yī)療行為存在對反復(fù)大便異?；颊呶闯Ｒ?guī)進(jìn)行肛門直腸檢查和結(jié)腸鏡復(fù)查并長期漏診直腸癌的過失，該過失系洪某某較晚期直腸癌及其相關(guān)后果的部分原因，參與度約為40%。

一審中，黃山首康醫(yī)院對洪某某主張的訴請及事實(shí)無異議。洪某某與黃山首康醫(yī)院經(jīng)法院組織調(diào)解已達(dá)成協(xié)議。

一審中，黃山市黃山人民醫(yī)院對司法鑒定意見書有異議，認(rèn)為醫(yī)院過錯(cuò)參與度應(yīng)僅為10%，請求委托省外司法鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定。

但未舉證證明安徽明德司法鑒定所出具的鑒定意見存在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條第一款所規(guī)定的情形，一審法院對其提出的申請不予準(zhǔn)許。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條當(dāng)事人申請重新鑒定，存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許：

（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；

（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；

（三）鑒定意見明顯依據(jù)不足的；

（四）鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形。

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。洪某某到黃山首康醫(yī)院、黃山市黃山人民醫(yī)院就診，因黃山首康醫(yī)院、黃山市黃山人民醫(yī)院在診療過程中均存在過失，該過失系洪某某較晚期直腸癌及其相關(guān)后果的部分原因，故黃山首康醫(yī)院、黃山市黃山人民醫(yī)院的診療行為均已構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為黃山首康醫(yī)院和黃山市黃山人民醫(yī)院的參與度均約為40%，被法院采納。

一審判定，黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某的各項(xiàng)損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任即46048.98元。

醫(yī)院上訴：執(zhí)行檢查互認(rèn)，過錯(cuò)沒有4成！

在洪某某的案件過程中，黃山市黃山人民醫(yī)院究竟要承擔(dān)多少過錯(cuò)了，醫(yī)院認(rèn)為參與度為40%的認(rèn)定，明顯證據(jù)不足。

不服一審判決，黃山市黃山人民醫(yī)院提起上訴，希望重新進(jìn)行司法鑒定。

黃山市黃山人民醫(yī)院認(rèn)為其對洪某某的幾次診療過程分析，不存在誤診和漏診，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某診療時(shí)相信外院既往檢查結(jié)果，有過錯(cuò)，認(rèn)定黃山市黃山人民醫(yī)院參與度約為40%，完全違背科學(xué)客觀、獨(dú)立公正原則，明顯依據(jù)不足。鑒定機(jī)構(gòu)憑想象進(jìn)行推定，明顯是在為黃山首康醫(yī)院推脫責(zé)任，加重黃山市黃山人民醫(yī)院的責(zé)任。

在這起案件中，黃山市黃山人民醫(yī)院究竟扮演什么樣的角色？該承擔(dān)什么樣的責(zé)任？

二審中，黃山市黃山人民醫(yī)院稱鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為“均因相信外院既往檢查結(jié)果”無事實(shí)依據(jù)。

黃山市黃山人民醫(yī)院申請重新鑒定提供的新證據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》、《關(guān)于印發(fā)黃山市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施方案的通知》以及黃山市黃山人民醫(yī)院與黃山首康醫(yī)院簽訂的《醫(yī)聯(lián)體協(xié)議》，證明黃山市黃山人民醫(yī)院基于與黃山首康醫(yī)院之間各自的檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)查閱、互認(rèn)共享。

對于與黃山首康醫(yī)院侵權(quán)行為參與度相同，黃山市黃山人民醫(yī)院也不認(rèn)同。

二審中，黃山市黃山人民醫(yī)院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療教科書專家的基本意見，洪某某于2018年12月6日和2019年3月22日間就已經(jīng)存在直腸癌變，黃山首康醫(yī)院的腸鏡和肛門指檢均未發(fā)現(xiàn)，屬于誤診，其過錯(cuò)明顯高于黃山市黃山人民醫(yī)院。

患者洪某某在高級別的醫(yī)院做了腸鏡檢查確診其腸道沒有癌變，根據(jù)醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)學(xué)書籍記載和治療直腸癌治療程序規(guī)定，第一次腸鏡后6個(gè)月以上在進(jìn)行腸鏡檢查，黃山市黃山人民醫(yī)院無需重復(fù)檢查腸鏡。

此外，洪某某的直腸癌是黃山市黃山人民醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)，黃山市黃山人民醫(yī)院診療行為沒有過錯(cuò)，且洪某某表示滿意，不存在參與度約為40%的責(zé)任。

二審法院認(rèn)為；黃山市黃山人民醫(yī)院申請重新鑒定的理由系依據(jù)不足，黃山市黃山人民醫(yī)院為此在案涉《司法鑒定意見書》出具之后，提交了上述通知、協(xié)議并非關(guān)于直腸癌的診療規(guī)范，不能以此來省略患者在可能患有直腸癌時(shí)，作為接診醫(yī)院應(yīng)做的必要檢查。

雖然洪某某在黃山首康醫(yī)院進(jìn)行過腸鏡和肛門指檢結(jié)果無異常，但洪某某在確診直腸癌之前先后4次前往黃山市黃山人民醫(yī)院就診，黃山市黃山人民醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者多次就診主訴“便頻，大便帶血”等癥狀時(shí)，均未進(jìn)行腸鏡或肛門指檢，導(dǎo)致洪某某的直腸癌沒有盡早發(fā)現(xiàn)，顯然存在一定的過錯(cuò)?，F(xiàn)黃山市黃山人民醫(yī)院提交的證據(jù)，不足以證明案涉《司法鑒定意見書》依據(jù)不足，故案涉《司法鑒定意見書》可以作為本案的定案依據(jù)。

二審法院駁回黃山市黃山人民醫(yī)院上訴，維持原判。

律師點(diǎn)評：不能被檢查結(jié)果“一葉障目”

北京盈科（上海）律師事務(wù)所權(quán)益高級合伙人 邵穎芳律師：

本案值得關(guān)注的焦點(diǎn)是兩家醫(yī)院的診療行為是否構(gòu)成漏診。在患者診療過程中，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均漏掉了非常重要的直腸指檢，在直腸癌的發(fā)現(xiàn)中，直腸指檢是非常重要的檢查手段。

黃山首康醫(yī)院對患者進(jìn)行的是結(jié)直腸鏡檢查，黃山市黃山人民醫(yī)院也采用首康醫(yī)院的檢查結(jié)果。在患者主訴癥狀沒有得到緩解的情況下，未對患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診療。

患者在黃山市黃山人民醫(yī)院更換科室從消化科到外科，直腸指檢發(fā)現(xiàn)肛門緣5cm處環(huán)周生長腫物伴腸管狹窄，發(fā)現(xiàn)罹患直腸癌。

在二審過程中，黃山市黃山人民醫(yī)院的訴訟請求并沒有得到法院的支持，究其原因是本案爭議焦點(diǎn)不是醫(yī)聯(lián)體檢查結(jié)果的互認(rèn)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中是否存在漏診。

黃山市黃山人民醫(yī)院認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)憑想象進(jìn)行推定，明顯是在為黃山首康醫(yī)院推脫責(zé)任，加重黃山市黃山人民醫(yī)院的責(zé)任，黃山首康醫(yī)院過錯(cuò)明顯高于黃山市黃山人民醫(yī)院。

當(dāng)面對拿著首康醫(yī)院檢查報(bào)告依舊不適具備直腸癌典型臨床癥狀的患者，黃山市黃山人民醫(yī)院應(yīng)該考慮患者是不是有直腸的病變，進(jìn)行直腸指檢或者進(jìn)一步檢查，而不是盲目相信檢查結(jié)果，不進(jìn)行常規(guī)檢查，這的確是漏診行為。

患者的臨床癥狀在那，就是要按照常規(guī)手段進(jìn)行檢查。不能因?yàn)榍斑呩t(yī)院檢查顯示患者沒有問題，黃山市黃山人民醫(yī)院就覺得患者不存在健康問題。鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均承擔(dān)40%，我覺得公平合理。

二審法院判決也指出，洪某某在確診直腸癌之前先后4次前往黃山市黃山人民醫(yī)院就診，在患者多次就診主訴“便頻，大便帶血”等癥狀時(shí)，均未進(jìn)行腸鏡或肛門指檢，導(dǎo)致洪某某的直腸癌沒有盡早發(fā)現(xiàn)，顯然存在一定的過錯(cuò)。

再次要提醒醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)，報(bào)告互認(rèn)沒有問題。對患者的診療過程中，還是要遵循循證醫(yī)學(xué)，要按照診療常規(guī)進(jìn)行，不能被檢查結(jié)果“一葉障目”。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）