近日，河南省醫(yī)保局曝光臺發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫(yī)院因“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案位列其中。

作者｜蕭秦

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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三甲醫(yī)院被罰800萬

此前被醫(yī)生公開舉報(bào)的三甲醫(yī)院骨科“套標(biāo)”騙保一事，最近有官方通報(bào)的結(jié)論了。近日，河南省醫(yī)保局曝光臺發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫(yī)院因“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案位列其中。

據(jù)悉，鄭州市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額高達(dá)174萬元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對鄭州市第六人民醫(yī)院被處以五倍行政罰款，并暫停該院骨科和骨結(jié)核科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

也就是說，除了追回違規(guī)的174萬元之外，鄭州六院還被處以870萬的行政罰款。而骨科和骨結(jié)核科則被暫停6個月的醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)，處罰力度可謂不小。

此外，涉案的醫(yī)務(wù)人員也被做出相應(yīng)處罰，該院骨科主任陳某某和骨結(jié)核科主任錢某某醫(yī)保醫(yī)師資格取消。通報(bào)稱，該案將移送紀(jì)委監(jiān)委、公安、市場監(jiān)管部門進(jìn)一步處理。

而另一份被業(yè)內(nèi)被廣為流傳的文件則顯示，對于幾位醫(yī)生的處罰則更嚴(yán)厲。

據(jù)這份網(wǎng)傳的河南省醫(yī)保局、河南省衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)院耗材“套標(biāo)”問題情況通報(bào)》文件顯示，對涉案醫(yī)生處鄭州六院骨科主任陳某某被撤銷職務(wù)，解除勞務(wù)派遣合同；醫(yī)學(xué)裝備科科長雷某某停職處理，兩人涉嫌違紀(jì)違法問題立案調(diào)查。

同時，楊某調(diào)離醫(yī)學(xué)裝備科庫管工作崗位。此外，目前警方也已介入立案偵辦。

公開資料顯示，鄭州市第六人民醫(yī)院，又名河南省傳染病醫(yī)院，始建于1953年，是河南省一家三甲醫(yī)院，目前核定床位1460張，實(shí)際開放床位1180張。前不久鄭州爆發(fā)的這一輪疫情，正是在這家醫(yī)院發(fā)生院感傳播出去的。

醫(yī)生聯(lián)合器械商舉報(bào)科主任騙保

據(jù)紅星新聞及丁香園等媒體報(bào)道，今年4月份，鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)生劉某公開舉報(bào)，其所在醫(yī)院骨科主任和神外主任在手術(shù)過程中，將低價值的內(nèi)植入物骨科螺釘替代高價值的微創(chuàng)釘植入病人體內(nèi)。

“舉報(bào)第六人民醫(yī)院骨科主任、醫(yī)學(xué)裝備科驗(yàn)貨員、醫(yī)療器械裝備有限公司在骨科手術(shù)過程中通過以次充好的手段，以低價值的內(nèi)植入物冒充高價值的內(nèi)植入物，騙取國家醫(yī)保基金。”網(wǎng)傳的一份投訴舉報(bào)材料這樣寫道。

據(jù)報(bào)道，涉及“套標(biāo)”的兩種耗材價格差距較大。其中微創(chuàng)釘?shù)氖?biāo)采購價為3696元/枚和3808元/枚，而普通釘?shù)膬r格僅1200-1800元。

令人意外的是，這起舉報(bào)中，器械商也是共同舉報(bào)人之一。丁香園報(bào)道稱，鄭州市第六人民醫(yī)院副主任醫(yī)師陳某某曾向相關(guān)醫(yī)療器械商要求40%的回扣，醫(yī)療器械商方面則表示，這種額度的回扣，唯有“套標(biāo)”才能完成，因而共同發(fā)起了舉報(bào)。

舉報(bào)醫(yī)生稱，自己搜集了2020年的7份同類手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)6份骨科、1份神經(jīng)外科，這兩個科室的主任分別為陳某某和喻某某。

上文提及的河南醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委發(fā)布的通報(bào)表示，鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)用耗材“套標(biāo)”問題絕非是單獨(dú)偶發(fā)現(xiàn)象，其具有普遍性、多發(fā)性，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不同程度存在。“各單位要以鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)用耗材‘套標(biāo)’問題為鑒，以案促改，舉一反三，全面排查類似問題，對發(fā)現(xiàn)的問題仔細(xì)剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié),建立整改任務(wù)臺賬,明確責(zé)任人員和完成時限。”

串換藥品、醫(yī)用耗材將被嚴(yán)懲

今年7月26日，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人段政明在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，到2020年，醫(yī)保局共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬家次，發(fā)現(xiàn)問題的有70多萬家次。其中，行政處罰了1.4萬家次，取消定點(diǎn)協(xié)議1.4萬家次，移送司法處理770家，累計(jì)追回醫(yī)保基金348.7億元。

國家醫(yī)保局局長胡靜林曾介紹，醫(yī)保監(jiān)管工作要用好舉報(bào)獎勵制度，及現(xiàn)代信息技術(shù)，特別是大數(shù)據(jù)；同時，用好第三方力量。要堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)保基金的安全，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

而在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施方面，據(jù)了解，今年5月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。

其中第38條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在“重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”，“將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為的”，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。

拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才建議，在超級醫(yī)保局的主導(dǎo)下，作為醫(yī)生，需要積極主動適應(yīng)這一變革，積極快速扭轉(zhuǎn)不正確的診療習(xí)慣，確實(shí)做到合理用藥、合理檢查、合理治療，迅速改變長期以來養(yǎng)成的不適應(yīng)新的支付制度的‘壞’習(xí)慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）