文 |金維剛 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)

2021年是“十四五”時(shí)期的開局之年。近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，充分反映了全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)深入貫徹貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和2021年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議確定的發(fā)展目標(biāo)和工作任務(wù)，全面深化醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項(xiàng)改革，努力促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，取得了顯著成就，開創(chuàng)了“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障領(lǐng)域改革與發(fā)展的新局面，譜寫了中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)蓬勃發(fā)展新篇章。

一、參保人數(shù)穩(wěn)中有增，全民醫(yī)保繼續(xù)得到鞏固

截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.63億人，比上年略有增加，參保率繼續(xù)穩(wěn)定在95%以上。其中，職工醫(yī)保參保人數(shù)3.54億人，比上年增加976萬人，增長(zhǎng)2.8%，其中，在職職工2.61億人，比上年增長(zhǎng)2.7%。其中，企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員參保人數(shù)分別比上年增加726萬人、148萬人、101萬人。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)10.09億人，比上年減少810萬人，下降幅度為0.8%，降幅與上年持平。近三年來，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在參保人數(shù)方面持續(xù)呈現(xiàn)此消彼長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，這種趨勢(shì)有利于全民醫(yī)保的穩(wěn)步發(fā)展。

二、醫(yī)?；鹗罩顩r明顯好轉(zhuǎn)，抗風(fēng)險(xiǎn)實(shí)力顯著增強(qiáng)

2021年隨著新冠肺炎疫情得到有效控制，絕大多數(shù)行業(yè)逐步恢復(fù)正常，各地醫(yī)?；鹗罩顩r也相應(yīng)好轉(zhuǎn)。從2021年全國(guó)基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收支以及結(jié)余情況來看，各主要指標(biāo)都呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入2.87萬億元，比上年增長(zhǎng)15.6%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總支出2.40萬億元，比上年增長(zhǎng)14.3%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金累計(jì)結(jié)存增加到3.62萬億元。其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）達(dá)到1.77萬億元，比上年增長(zhǎng)15.39%，可支付月數(shù)為22.8個(gè)月，為應(yīng)對(duì)未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)的不確定性以及基金收支壓力不斷增大做好準(zhǔn)備。

三、醫(yī)保待遇享受人次以及次均住院費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)

2021年，隨著疫情防控形勢(shì)逐步好轉(zhuǎn)，參保人員就醫(yī)狀況基本上恢復(fù)正常，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。其中，參加職工醫(yī)保人員享受待遇人次達(dá)20.40億，比上年增長(zhǎng)13.9%。其中，住院人次為0.59億，比上年增長(zhǎng)11.8%；次均住院費(fèi)用為12948元，比上年增長(zhǎng)2.3%，保持基本穩(wěn)定。參加居民醫(yī)保人員享受待遇人次達(dá)20.81億，比上年增長(zhǎng)4.7%。其中，住院人次為1.53億，與上年基本持平；次均住院費(fèi)用8023元，比上年增長(zhǎng)6.3%，增幅較大。

四、醫(yī)療救助為低收入群體參保和就醫(yī)提供有力保障

醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在防止低收入人口因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮著重要作用。國(guó)家對(duì)醫(yī)療救助高度重視，不斷加大對(duì)醫(yī)療救助的財(cái)政投入。2021年醫(yī)療救助支出619.90億元，其中中央財(cái)政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金302億元，比上年增長(zhǎng)16.2%。通過資助低收入群體中的8816萬人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。實(shí)施門診和住院救助超過1億人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1224.1億元，其中次均住院救助1074元，有效減輕低收入群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

五、繼續(xù)開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，不斷完善醫(yī)保藥品目錄

2021年國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步健全藥品評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，繼續(xù)組織開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，并發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》。通過國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判和專家遴選，新增74種藥品納入醫(yī)保藥品目錄，其中重點(diǎn)補(bǔ)齊慢性病、罕見病和抗腫瘤用藥方面的短板，使2021年新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的藥品總數(shù)增加到2860種。通過開展國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，有67種藥品平均降幅達(dá)62%。通過建立國(guó)談藥品“雙通道”保障機(jī)制，確保國(guó)談藥品能夠順利進(jìn)入醫(yī)院或藥店，以滿足廣大患者的用藥需求。2021年通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，惠及患者4億人次，其中有1.4億人次享受涉及221種國(guó)談藥品的醫(yī)保報(bào)銷，為廣大患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)1494.9億元，讓老百姓充分享受到醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判、降價(jià)以及報(bào)銷所帶來的實(shí)惠。

六、深化醫(yī)保支付改革取得顯著成效

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的部署和要求，2021年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)任務(wù)是因地制宜推進(jìn)DRG和DIP試點(diǎn)工作，并確保DRG和DIP國(guó)家試點(diǎn)轉(zhuǎn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局制定發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，提出要加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。在國(guó)家醫(yī)保局的組織和指導(dǎo)下，2021年全國(guó)30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市和71個(gè)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，并確定了DRG/DIP示范點(diǎn)城市。浙江、廣西等地還在全省范圍內(nèi)推進(jìn)DRG支付方式改革。通過大力推進(jìn)DRG和DIP支付方式改革，在規(guī)范醫(yī)院診療行為、有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)?；鹗罩胶獾确矫娑既〉昧孙@著成效。

七、在藥品采購(gòu)方面充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用

國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)是充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用的有效措施。2021年國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的意見》作出了的工作部署，繼續(xù)開展國(guó)家組織藥品集采，探索構(gòu)建聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制，完善省級(jí)平臺(tái)陽光掛網(wǎng)采購(gòu)制度，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部從省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)所需的藥品和醫(yī)用耗材，同時(shí)落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理使用中選產(chǎn)品。2021年全國(guó)通過省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額突破1萬億大關(guān)，達(dá)到1.03萬億元，比上年增長(zhǎng)11.04%。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品8259億元，占網(wǎng)采訂單總金額的79.9%。全年開展三批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，涉及122個(gè)品種，平均降價(jià)52%。前5批國(guó)家集采藥品和冠脈支架中選結(jié)果實(shí)施平穩(wěn)，2021年節(jié)省用藥費(fèi)用近1700億元。一些地方積極組織開展跨省聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，并引導(dǎo)未中選藥品梯度降價(jià)，也取得顯著成效。

八、繼續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算范圍及受益人群

實(shí)行異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算是為廣大參保人員提供方便快捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的有效措施。在近年來逐步建立的異地就醫(yī)費(fèi)用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，2021年進(jìn)一步擴(kuò)大接入跨省直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及分布范圍。截至2021年底，全國(guó)已有5.3萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)入異地就醫(yī)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)，每個(gè)縣都至少有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)。同時(shí)，在普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算方面也取得全面突破，已覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)12.8萬家，90%以上的縣有1家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與該系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。在門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算方面也取得突破，高血壓、糖尿病等五種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作已經(jīng)啟動(dòng)。2021年，全國(guó)職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次，異地就醫(yī)費(fèi)用共計(jì)1663億元。居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次，異地就醫(yī)費(fèi)用2985億元。同時(shí)，各地在異地就醫(yī)備案服務(wù)水平方面也明顯提升。

九、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管

醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作關(guān)系到基金安全，切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保部門工作的一個(gè)重點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局高度重視加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系建設(shè)，不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制。2021年先后發(fā)布并實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等醫(yī)保法規(guī)、行政規(guī)章以及一系列規(guī)范性文件，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障法治體系，為促進(jìn)基金監(jiān)管法治化奠定基礎(chǔ)，切實(shí)提高基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化水平。在此基礎(chǔ)上，將常態(tài)監(jiān)管與綜合監(jiān)管相結(jié)合，提高依法監(jiān)管水平,筑牢醫(yī)療保障基金安全防線。通過組織開展全覆蓋日常監(jiān)督檢查、聯(lián)合相關(guān)部門開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、健全“一案多查、聯(lián)合懲處”機(jī)制、開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”、組織開展一系列跨地區(qū)飛行檢查、加緊建立本地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等各項(xiàng)措施，不斷健全和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，嚴(yán)肅查處各種違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)基金安全。2021年，醫(yī)保行政部門專項(xiàng)檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常核查，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬家，處理參保人員4.57萬人，共追回醫(yī)保資金234.18億元。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局組織開展跨地區(qū)飛行檢查活動(dòng)，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。通過大力加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊各種欺詐騙保行為，形成不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，在依法維護(hù)醫(yī)療保障基金安全方面發(fā)揮了重要作用。

十、穩(wěn)步探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

根據(jù)中央關(guān)于探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的精神，國(guó)家醫(yī)保局組織部分地區(qū)開展探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，取得初步成效。在原有試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局在2020年9月決定進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，組織其他未開展試點(diǎn)的省份可新增1個(gè)城市開展試點(diǎn)。2021年全國(guó)共有49個(gè)城市開展探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，各試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)增加到1.44億人，基金收入260.6億元，基金支出168.4億元，有108.7萬人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，年人均減輕相關(guān)護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)1.55萬元。根據(jù)2021年9月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確了今后將穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在各地試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步建立符合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系,為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化以及失能人員數(shù)量不斷增加的發(fā)展趨勢(shì)提供制度保障。

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