文 |王震 中國社會科學院經濟研究所研究員

醫療保障制度是推進共同富裕的重要制度支撐，但目前各界對于醫保制度如何推進共同富裕仍存不同見解。甚至有觀點認為，免費醫療才是判斷醫保制度發揮作用的標準，提出應實行免費醫療的制度。雖然免費醫療一定程度上反映了疾病特別是重特大疾病對患者帶來的巨大風險沖擊，表達了人民群眾對美好生活的向往，我們充分理解，但從實際工作的角度來看，免費醫療多有歧義，需要加以澄清。特別是在邁向共同富裕的過程中，如何把握和判斷醫保制度的定位、作用與功能，需要有一個清晰的框架和思路。

免費醫療的社會一般意義指患者就醫時無需負擔個人現金支出。但“天下沒有免費的午餐”，醫療服務的供給總要有一個籌資體制和供給模式。這個籌資體制和供給模式不外乎兩個：一是通過政府財政直接建立醫院、雇傭醫生，向居民提供無需個人繳費的醫療服務，此種模式以英國的NHS（National Health Service）制度為典型；二是通過單位、個人及政府財政補貼，建立獨立的基金池，通過購買服務為參保人提供醫療服務，即社會保險模式，以德國、日本為典型。社會一般認知認為免費醫療往往指諸如英國的模式，但實際上，這兩種籌資模式都可以實現免費醫療，無非是社會保險模式下將報銷比例提高到100%，個人無自負費用。之前國內包括“神木模式”在內的免費醫療，實際上就是通過大幅提高醫保報銷比例而實現的。

我國醫療保障制度主體是社會醫療保險，在實際操作過程中仍然有個人自負部分。這也是持免費醫療觀點的人對現行社會保險制度的詬病之處。但是，判斷一個醫療保障制度的效能高低或制度“優劣”，是否免費從來都不是一個標準，而是要看該模式能否有效應對疾病風險的沖擊。具體而言，一是看醫療服務是否具有可及性，如果“免費”的背后是比較差的服務可及性，諸如缺醫少藥，那么免費也就沒有任何意義；二是可負擔性，醫療費用是否對個人帶來不可承受的負擔；三是資金的使用效率，免費固然可以使個人負擔降到最低，但如果免費是以降低資金使用效率和服務短缺來換取的，那么這個免費也沒有多大意義。

我國建立以社會醫療保險為主體的醫療保障制度，首先是適應了我國地區和城鄉差距巨大的基本國情，在既要保證全國統一的制度框架又要符合各地實際情況的條件下，制度覆蓋率超過95%，這是一個非常偉大的成就，也是醫保制度對推動共同富裕所作出的巨大貢獻。其次，在有效應對風險沖擊方面，我國社會醫療保險也發揮了明顯作用，這不僅體現為個人醫療負擔的持續下降，更重要的是極大提高了醫藥服務的可及性。

計劃經濟時期我國在城鎮實行的是勞保醫療和公費醫療，雖然近乎免費，但付出的代價是醫療服務可及性差，缺醫少藥已成常態。改革開放后，我國的醫藥衛生體制改革實際上就是從籌資模式開始的，即從原先政府統一包辦的模式逐漸過渡到籌資與服務供給相分離——在籌資上，建立社會保險的互助共濟模式，形成醫保基金池，以大數法則分散風險；在服務供給上，通過醫保購買服務實現對醫療機構的補償，并向參保人提供相應服務。這一模式極大程度上激發了各個方面的積極性，推動了我國醫藥衛生服務的大發展，極大提高了醫療服務的可及性，迅速解決了缺醫少藥問題。從當前情況看，醫保資金已成為醫療機構的主要收入來源，是支撐醫療服務體系發展的重要基礎。

社會醫療保險的籌資與購買服務模式有一個如何約束患者及服務供給方的問題。在籌資與服務供給一體的直接供給模式中，“免費”雖然成為一個標簽，但此種情況由于對患者及供給方都沒有費用約束，勢必引發醫療服務的過度使用，從而導致服務短缺。從供給方角度，在政府直接供給的情況下，機構與醫務人員也缺少激勵，又進一步加大了供給的短缺。為了控制免費條件下的過度使用，“免費”模式必然要設計一套計劃分配的體制以控制需求，如排隊、等待，等等。

社會保險購買服務模式對患者及供給方的約束是通過“共付機制”來實現的，即患者也需繳納一定費用，從而控制非必要的就醫需求。從我國幾十年來醫保制度運行情況看，共付機制對約束參保患者和供給方的機會主義行為起到了關鍵性作用，極大提高了醫保資金的使用效率。從供給方的角度，購買服務對醫療服務供給方有一個較強的激勵，從而能夠提高供給效率。站在這個角度上看，相較免費醫療，社會保險購買服務的模式更有利于提高資金使用效率。

當然，共付機制會帶來個人負擔問題，但個人負擔一方面承擔著約束醫療服務過度使用的作用，另一方面還有個“度”的問題——只要將個人負擔控制在患者可承擔的范圍內，既能發揮約束作用，又不會超過患者可承擔的限度，那么其在有效應對風險沖擊方面的效能就不亞于免費醫療。目前的問題在于，受限于經濟發展，我國社會醫療保險中個人自負負擔相比發達國家仍然偏高，特別是一些重特大疾病患者。但是隨著我國經濟快速發展，這個問題正在逐步得以解決，醫保的實際報銷比例逐年提高，醫保目錄的覆蓋范圍也在不斷擴大，大量新藥、貴藥、新的診療方法等都在逐步納入醫保覆蓋范圍。可以說，醫療保障制度在推動共同富裕的過程中發揮的作用正在進一步凸顯。

需要指出的是，共付制度是社會醫療保險模式的本質特征，只要我們選擇社會醫療保險的模式，共付是必然存在的。經濟的發展、籌資能力的提升可以逐步降低個人自負至可承受的范圍，但不能完全取消個人負擔。這也是社會醫療保險與直接供給模式的本質區別。

從推進共同富裕的角度來看，醫保制度要有效應對疾病風險沖擊。是否免費既非有效應對風險沖擊的必要條件，也不是充分條件。習近平總書記在《扎實推進共同富裕》（發表于《求是》雜志，2021年10月16日出版）一文中明確指出，“即使將來發展水平更高、財力更雄厚了，也不能提過高的目標，搞過頭的保障，堅決防止落入‘福利主義’養懶漢的陷阱”。這一原則落實到醫療保障上，就是即使經濟發展了、籌資能力提高了，也要充分考慮制度的運行效率，考慮制度的可持續性，從是否有效應對風險沖擊的角度判斷制度效能的發揮，而不是以是否免費來作為醫保制度建設的目標。

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