昨日，國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。由于文件涉及醫保協議申請、報銷范圍、結算對象等方面的具體措施，與此前的指導意見相比，內容更全更細，被眾多業內人士冠以“重磅”字樣轉發。

那么，本次新政究竟有哪些進展？互聯網醫院怎樣才能納入醫保支付？“互聯網+”醫保如何支付？醫保基金如何監管？新政還帶來哪些行業機會？動脈網在第一時間梳理了政策要點，并采訪互聯網醫療企業的相關負責人，探討這些關鍵問題的答案。

新政有何進展？

互聯網醫療納入醫保支付并非一項全新的政策。2019年8月至今，國家醫保局總共三次發布了相關文件。2020年7月，國務院辦公廳出臺《關于進一步優化營商環境 更好服務市場主體的實施意見》，10月，國家發改委、工信部等十四部門聯合印發《近期擴內需促消費的工作方案》，均提出將符合條件的互聯網復診服務納入醫保報銷范圍。

從文件主要內容來看，醫保“上線”正在逐漸從框架規劃加速走向落地。

國家醫保局關于互聯網醫療要支付的相關文件，資料來源：國家醫保局官網，動脈網制圖

2019年8月30日，國家醫保局發布《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，制定了“互聯網+”醫療服務價格項目管理原則、價格形成機制等。此次文件整體上以“原則”二字為主，沒有對實施細則和進度做要求，所以對互聯網醫療醫保支付的落地推動不大。

2020年疫情暴發后，互聯網醫療在疫情防控中發揮了舉足輕重的作用，為了鼓勵“不見面”購藥服務，醫保緊急“上線”，提供在線復診購藥的報銷。國家醫保局、國家衛健委《國家醫保局 國家衛健委關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》也在此期間出臺，規定了疫情期間開展“互聯網+”醫保服務的具體事項。此舉推動北京、上海、天津等地迅速將互聯網診療服務納入醫保，部分醫院甚至能直接在線結算。

昨日出臺的新政則在此前基礎上，制定了關于醫保定點、醫保結算、基金監管等的更細致的內容。例如，明確“互聯網+”醫療服務協議管理范圍、協議申請條件，解決了怎樣才能納入醫保支付的問題；明確醫保支付范圍、結算對象，解決了如何支付的問題；強化“互聯網+”醫療服務監管措施，則是對基金監管提出了具體要求。

“此次新政完整程度高，涉及到醫保協議管理的主要內容，包括診療行為、復診購藥以及外延處方等方面。”中國醫藥商業協會副秘書長、易復診總經理馬光磊表示，這意味著互聯網醫療納入醫保支付進入實操層面。

怎樣才能納入醫保支付？

互聯網醫院發展至今，按申辦主體的不同分為三類：實體醫院主導的互聯網醫院，實體醫院與企業合作共建的互聯網醫院，企業依托實體醫療機構申辦的互聯網醫院。

疫情以來，部分實體醫院主導的互聯網醫院快速上線醫保支付，僅有幾家企業主導的互聯網醫院接通醫保。那么，新政實施后，到底哪些互聯網醫院可以申請開通醫保呢？

《意見》規定，在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下，開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構，自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。這些是對醫療機構基本資質的要求。

《意見》還制定了申請醫保定點的6個基本條件：

申請醫保協議需滿足的6個基本條件，資料來源：國家醫保局，動脈網制圖

這6個條件重在明確系統建設標準，主要是為了確保患者、就醫過程等的真實性，確保醫療與醫保信息交換，以便于對醫保基金進行監管。

《互聯網醫院管理辦法（試行）》明確規定，企業申辦的互聯網醫院必須依托實體醫療機構，而另外兩種類型原本就有實體醫療機構。也就是說，無論哪種互聯網醫院，都有與之關聯的線下實體，也就能滿足《意見》中“通過其依托的實體醫療機構”申請醫保協議的條件。

“理論上講，醫療機構不分企業主導或非企業主導。”馬光磊認為，只要該醫療機構的經營范圍包含互聯網醫療服務，都有資格申請。

據了解，一些互聯網醫療企業前幾年就進行了醫保支付的探索，如微醫的烏鎮互聯網醫院、四川微醫互聯網醫院等。

疫情期間，微醫在湖北武漢開通了醫保電子憑證、推動重癥慢病患者在線復診購藥納入醫保支付。在湖北黃岡，微醫與當地醫療保障服務中心達成戰略合作，2月27日，黃岡市醫保局批準黃岡微醫互聯網醫院為黃岡市醫保定點醫療機構。在山東泰安，微醫落地慢病管理服務并取得一定成效后，6月9日，泰安市醫保局與微醫泰山互聯網醫院簽署互聯網醫院醫保定點協議，探索“互聯網+”醫保服務。

“在實體醫療機構合作建設和運營互聯網醫院模式中，以微脈為例，合作實體醫療機構絕大多數是醫保定點機構，按照新政，互聯網醫院滿足申請醫保補充協議的條件。”微脈互聯網醫院中心總經理鄭海華表示，只要在系統層面做對接，符合6個基本條件即可申請。

由此可見，目前已開通醫保支付的互聯網醫院中，雖然以實體醫院、尤其是公立醫院主導為主，但新政并未對互聯網醫院的申辦和運營主體做限制。所以，對互聯網醫療企業而言，醫保支付也有更多可能性。

“互聯網+”醫保如何支付？

常見病、慢性病復診是互聯網醫療的基礎服務，目前，許多互聯網醫院都以此為核心，拓展診前診后服務，整合醫藥險資源，連接線上和線下，推出了慢病管理等服務。

此次《意見》指出，醫保報銷范圍包括在線復診并開具處方發生的診察費和藥品費。其中，復診服務按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付，藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。

值得一提的是，《意見》在明確了哪些可以報銷、哪些不能報銷的基礎上，還提出優先保障門診慢特病等復診續方需求。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。

微醫相關負責人表示，《意見》體現了國家醫保局對互聯網醫療服務的高度認可與更大力度的支持；由于互聯網+醫療服務的便捷性，互聯網醫院在承接慢病及復診服務上，顯然具備更大的優勢，這也將推動互聯網醫院與實體醫院的有效分工的落實，更好實現醫療服務的線上、線下融合和銜接。

由于互聯網具有跨越空間的特點，看病和購藥也有了多種組合方式，與傳統醫療場景中既在醫院看病又在醫院拿藥截然不同。對此，《意見》支持處方流轉，探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。

針對處方流轉后醫和藥分開付費的情況，《意見》制定了相應的結算方式，即：在醫療機構發生的診察費和藥品費，（醫保基金支付部分）由醫保經辦機構與醫療機構直接結算；在定點藥店發生的藥品費，（醫保基金支付部分）由醫保經辦機構與定點藥店結算。

也就是說，患者接受互聯網醫療服務后，無論是在院內購藥還是院外購藥，只需支付自費部分即可。處方流傳也是近年的熱門話題之一，有了醫保支付的支持，院外處方藥品市場有望真正迎來增長點。

醫保基金怎樣監管？

互聯網醫療醫保支付從個別醫療機構和企業開始探索至今，已有數年時間。政策在推進過程中之所以始終保持謹慎態度，最根本的原因就是要確保醫保基金的安全監管。

國家醫保局出臺的三次相關政策中，都對基金監管有嚴格要求。此次《意見》提出，醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫保智能審核監控系統對“互聯網+”醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為。

“醫保局對定點機構的約束主要是通過協議管理實現，若定點機構違規，醫保局會做扣罰或不續約處理。所以，新政反復強調了協議管理的重要性。”馬光磊表示，《意見》明確提出要保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯，這會促使醫保局、醫療機構、處方流轉平臺或者藥店共同簽署流轉協議；實際運行中，幾個參與方各司其職，從真實性管理、合理性管理和經濟性管理三個維度實現共同監管。

馬光磊還認為，多方共同監管首先需要實現信息的互聯互通、實時共享。以易復診第三方處方流轉服務平臺為例，打破了醫療、醫藥、醫保之間信息孤島的現象，建立起“三醫聯動”的監管機制，在保障患者用藥安全的同時，保障醫保基金的安全使用。

有了更為嚴格的醫保監管措施后，此前業內出現的虛假處方通過審核、先開藥后補方等現象能得到進一步控制，進而使互聯網醫療服務更加規范，這也是促進行業持續發展的基本條件。

新政還帶來哪些行業機會？

政策從頂層設計到落地實施需要一定周期，也需要地方醫保局結合當地醫療水平、醫保基金狀況，制定和落實相應細則。此前，山東、北京、四川等省份都已將部分互聯網醫療服務納入醫保支付，但主要是針對互聯網復診診察費、遠程醫療相關費用制定的。傳統意義上的看病就醫，是完整的醫+藥全流程，很顯然，此次《意見》更符合這樣的就醫場景。

醫聯創始人、CEO王仕銳表示，《意見》對提供“互聯網+”醫療服務醫保支付的機構資質、醫保額度來源、互聯網診療和藥品費的范圍、報銷比例等做了明確規定，這將進一步加快地方在線醫保支付政策的出臺，提升醫保基金使用效率，讓人民群眾享受到更加便捷、低價、有效的醫療服務。

各地推動互聯網醫療醫保支付落地的過程中，還會對行業產生一系列的帶動作用。

最直接的就是信息化服務。微脈互聯網醫院中心總經理鄭海華認為，通過搭建互聯網醫院SaaS云服務，為實體醫院部署互聯網醫院平臺是互聯網醫療企業服務內容的一部分。受新政影響，國內會有大批醫療機構加大互聯網醫院建設，同時推動地區醫保電子賬戶的打通，這也是企業的新機遇。

由于互聯網復診延伸而來的慢病管理、健康管理等服務有了新的增長動能。鄭海華提到，公立醫院受限于體制機制因素，運營人才短缺，互聯網醫療企業可為其補足運營短板，為患者提供覆蓋院前、院中、院后的線上的全病程健康管理服務。當醫療和藥品費用可報銷之后，患者選擇線上服務的動力更足，互聯網醫療企業能充分銜接好線上線下流量接口，實現全病程的服務閉環。

總之，互聯網醫療醫保支付從過去幾年的翹首以盼，到一年前的初見眉目，再到如今的快速突破，過程是曲折的，但前途一定會是光明的。