鮑娜坐在外出的車上，眼睛離不開手機，時刻監測著微信里的29個群。

“楊xx，男，農藥中毒，轉院！5分鐘到”

“馬xx，女，三歲十個月，胸片，血常規C反應蛋白，肺炎支原體”

大部分消息，沒有完整的標點，只有病人的基本信息，也有的發來一張圖，是手寫的“就診預約服務單”，信息不太完整，但也能看懂。

這些信息都來自微山縣人民醫院下聯的29個鄉鎮衛生院、社區醫院、監獄醫院、廠礦醫院的醫生，比起高大上的信息系統，略顯原始；好在合作了5年，彼此有默契。

3歲馬xx的那條信息，來自微山湖中心的微山島上，島上有個村醫張波，守著一間村衛生室，服務全島的近1萬人。鮑娜這邊約好，第二天村衛生室的護士和司機，會開著車，坐湖里的輪渡，把病人送來。

鮑娜是微山縣人民醫院客服部的負責人，她的一項重要工作就是保障微山縣人民醫院下聯的29個醫聯體正常運轉、對接。

5年間，這29個群搭成的系統運轉高效，全年無休，處理了近5萬名患者的信息流轉。

微山縣人民醫院院長李玉亭，操盤了微山縣醫聯體改革，起初是為“自救”。

2013年，李玉亭開始管理縣醫院時，這個人口72萬的縣里最大的縣醫院收入較低，經營狀況常年在全市14個縣醫院中墊底，病人外流多，業務量萎縮嚴重。

如何拉回當地居民到縣域內看病，是最大的難點。

2015年，國務院辦公廳出臺數個文件，開啟新一輪縣級公立醫院綜合改革，而且明確鼓勵探索醫聯體改革模式。李玉亭意識到，這是縣醫院新發展的救命稻草。

2016年4月，李玉亭在微山縣原衛計局的支持下，開始組建具有微山特色的“縣域醫聯體”，和其他城市的醫聯體實行“人財物統一”不一樣的是，微山縣域內的醫聯體單位其法人、產權歸屬、職工身份通通不變。

就一個目的，縣鄉醫療機構“抱團發展”，經營狀況、服務范圍、業務體量一起改變。

被虹吸的縣醫院

位于山東省濟寧市的微山縣，地處魯蘇兩省交界，依湖而建，南北狹長，南北跨度126公里，各鄉鎮沿湖分布，坐落在縣城的微山縣人民醫院，醫療服務只能輻射到全縣三分之一的人口。

與此同時，微山縣周邊的醫療資源極為豐富：

往北30余公里，是滕州市中心人民醫院；往東10余公里，有一個棗礦的三甲醫院；而往南大約90公里，就是徐州市的多家三甲醫院。最夸張時，縣外定點醫療機構有70多家，是全國之首。

“周圍接壤有3個市9個縣，但固定來縣醫院的也就10~20余萬人。”作為縣醫院院長，李玉亭對這些數字記得很清楚，“十多年，縣醫院業務量萎縮嚴重，發展得不好，一直勉強維持。”

李玉亭在醫院里工作了近30年，當上院長后，想做出些改變。“也不想當市里的倒數了。”

前兩年，先改變院內。2013年11月，啟動二級甲等醫院的復審；2015年，啟動了績效考核和獎金的分配。“兩項舉措，先把醫院的服務能力和技術提高，住院量、手術量、門診量增加了一些，但，更多的病人從哪來？”李玉亭說。

“那時候，山東省有一項鄉鎮衛生院提升工程，絕大多數的鄉鎮衛生院都建了病房樓和門診樓，硬件提升的都很好，但軟件和人才沒跟上，最后群眾看病也不回來，還是往外走。”

彼時，鄉鎮衛生院和縣醫院面臨的是同樣的困境。

往壞處想，大家是難兄難弟；但往好了想，鄉鎮衛生院也是縣醫院往下延伸的觸角，是把病人留下的第一道防線。

如果，能把分布在縣域內四面八方的鄉鎮衛生院調動起來呢？

把縣醫院大夫派到鄉鎮衛生院，把病人留在鄉鎮衛生院診治；鄉鎮做不了的檢查、手術，鄉鎮衛生院負責把病人送上來，或者縣醫院派車去拉上來；檢查或手術之后，病人還能回到鄉鎮做康復。這樣，就能把病人留在縣內，也能完成“90%的病人不出縣”的國家政策導向。

一舉多得，李玉亭找到了破局的第一條線索。這也是2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》帶來的啟發，李玉亭打算在微山試一試。

從“一廂情愿”到雙贏

2016年一開年，李玉亭召集醫院各職能科室負責人、科室業務技術骨干研究，當年2月6日，推出了一個“縣域醫聯體方案”。目的很簡單，最大程度的發揮縣、鄉醫療資源效益。

定完方案，李玉亭走訪各個鄉鎮衛生院。

微山縣里的鄉鎮衛生院規模不一，有年收入1000萬以上，業務量較大的馬坡、歡城等中心衛生院等；也有年收入僅有幾十到百萬元、業務量較小的微山島、張樓、傅村街道等衛生院。無論大小，鄉鎮衛生院的院長都坦誠告訴李玉亭，大家都面臨兩個難題：沒有好的醫生，沒有大型檢查設備。

李玉亭拿出最大的誠意。沒有醫生，縣醫院派，一個鄉鎮衛生院派3-5名醫務人員，每周抽1天去坐診；沒有檢查設備，鄉鎮送到縣醫院，路費縣醫院出，送上來的病人產生的門診費用，按縣醫院績效分配方案發給鄉鎮衛生院。

圖片說明：從微山島上的張波村衛生室到縣醫院，需要開車—乘船—開車。雙方醫聯體合作后，村衛生室負責人每隔幾天，開車接送病人去縣醫院，車費由縣醫院負擔。

李玉亭把誠意都寫進了“縣域醫聯體方案”里。鄉鎮衛生院院長最關心的人權、財權都不變，不計成本，縣醫院派人去鄉鎮、送病人的費用，都由縣醫院支出。

但即使如此，起初也并不順利，縣醫院仍顯得有些一廂情愿。

鄉鎮衛生院的擔憂很明確：倘若病人以后被縣醫院“截流”，自己能力沒提升，業務還萎縮，那豈不是成了再一次虹吸？

過去的十幾年，鄉鎮衛生院風雨飄搖，院長們常見“大魚吃小魚，小魚吃蝦米”的現狀，心里顧慮很多。

“鄉鎮衛生院怕我們帶走病人。”李玉亭意識到這其中的利害關系，很難靠自己的承諾就能服眾，要先做出個樣本讓大家看看。只有證明其利益分配的合理，大家都得好處，才能讓鄉鎮衛生院放心。

李玉亭找了兩家鄉鎮衛生院“試點”。

第一家是塘湖衛生院。那是李玉亭1990年畢業后，工作的第一個地方，有一些私人關系的信任基礎。而且，塘湖衛生院業務實力也較強，又離縣醫院路途遙遠，不擔心被縣醫院虹吸病人。

第二家張樓鎮衛生院，那里幾乎沒有門診量與住院病人，就11張床位，常年也沒病人住。張樓鎮離徐州市的沛縣很近，老百姓“抬腿就到沛縣”，常年跨省看病，幾乎“失無可失”。

“在合作最初，我們就簽了三方協議，縣衛計局一份，縣醫院一份，鄉鎮衛生院一份。”李玉亭明確告訴八點健聞，口頭約定不足以打消鄉鎮衛生院的顧慮，書面協議是非常必要的。

“每一家醫院的權利義務都很明晰，尤其是患者就醫后，患者產生的費用如何分配，這種分配也參考了我們醫院的績效分配。”

同時，縣衛計局、縣醫保部門和縣人民醫院一起溝通論證，在醫聯體試點還開展了醫保新政策，增加塘湖醫院、張樓衛生院的醫聯體病人大型設備報銷項目，適當增加醫保資金總量。在縣內住院治療，均次費用在4千元左右，而到外地醫院就醫，均次費用往往在8千到2萬元之間，減少了醫保資金的過度外流。

試了兩個月，張樓鎮衛生院門診量上去了，之前跨省看病的病人回來了。一來因為跨省醫保報銷比例不一樣，相差10%-20%；二來跨省看病各種轉診，手續繁瑣，在鄉鎮看有縣醫院醫生、去縣里看病能直接掛號，有人陪同。大多病人反映，“微山縣的人，在自己縣里看病，歸屬感不一樣啊。”

而塘湖衛生院里，也是同樣的景象。

鄉鎮衛生院的戒備心態放下了，李玉亭的“縣域醫聯體方案”轉了起來。

2016年4月~2017年4月，微山縣人民醫院與縣域內21家醫療單位簽署合作協議，實現了醫聯體縣域全覆蓋。2016年10月27日，縣醫院與微山島上的張波衛生室牽手，建成了山東省首家醫聯體衛生室。

醫聯體在縣域內推行了5年多，微山縣人民醫院的業務收入，從2.2億元增長到3.16億元，門診量從不到28萬增加到50萬人次——收入增長了近50%，門診量增加了近一倍。

下聯的鄉鎮衛生院里，有的年收入從100萬增長到300萬，有的從1000萬增長到2000萬。

用做民營醫院的心態做醫聯體

微山縣人民醫院的門診部大樓，“醫聯體病人接待處”就設在導醫臺，進門就是。20分鐘的時間，到了有5、6波病人，前一天都通過微信群預約過。

導醫臺上放了29個牛皮紙封面的本子，手寫登記著姓名、年齡、聯系方式、預約的項目、費用、病人去向等。

圖片說明：微山縣醫聯體工作日志

微山縣醫聯體推行的5年，鮑娜每年把所有的鄉鎮都跑了一遍，“第一年天天都在外面”。團隊從她一個人，變成了9個人，辦公室里攢了一柜子的醫聯體登記單。

這些年，29個縣域醫聯體，誰到縣醫院里看過病，做了什么檢查，花了多少錢，下聯的醫生是誰，都裝在鮑娜的文件柜里。

每個月，鮑娜的團隊都會出一張醫聯體工作匯總。匯總有3個表——一個總費用、人數、醫療項目匯總表，一個29個醫聯體的績效分紅表，一個欠款項目表——這是縣醫院給各醫聯體成員進行績效分配的重要依據。按照每月績效分紅表的數額，鮑娜把每個鄉鎮衛生院當月的績效獎金，分配給各醫聯體單位。

“每個月給鄉鎮衛生院匯過去的績效獎金，多則上萬，少則幾百。”這項工作從醫聯體合作開始，每個月雷打不動，定時到賬。

按照醫聯體合作的約定，從鄉鎮衛生院等下聯的醫聯體醫院內，上轉到縣醫院看病的患者所產生的檢查、門診、住院的費用，縣醫院如實填寫實際產生的費用，并錄入信息系統；再按照之前約定好的、縣醫院統一績效分配方案，一筆一筆明確績效，劃給鄉鎮衛生院。如果鄉鎮派車送來的，車費按比例一起報銷。

對縣醫院來說，抱團帶來了經濟效益。“醫聯體合作后，檢查產生的收入能占到縣醫院年收入的10~15%，量很大。”

“有的貢獻大，有的貢獻小”，這在李玉亭起初的預料之中。醫聯體開展之后，當然不是萬能。狹長的縣城依然面臨距離交通的影響、旁邊市級醫院虹吸的問題，一些鄉鎮衛生院給縣醫院送不上來多少病人。李玉亭不管鄉鎮衛生院“貢獻大小”，還是按合約下派大夫、報銷路費、幫扶講座，一樣沒少。

一開始下派專家到鄉鎮衛生院幫扶，也遇到來自內部的阻力，但李玉亭的堅持起到了關鍵性作用。

“說實在的，一開始我們職工不大愿意下去，一是占用時間，第二個沒有報酬，第三不給醫院增加效益。但是我們院長考慮是，讓基層醫院能夠能發展起來。”常家申是縣醫院內科主任，也是最早一批下派到鄉鎮去幫扶的專家。

拿傅村街道衛生院來說，傅村每個月得到的績效并不算多。傅村在礦區，一些礦工患者會就近在附近的礦務局醫院看病。傅村鄉鎮衛生院副院長張贊告訴八點健聞，此前，整個鄉鎮衛生院很長一段時間只有他一個大夫，張贊白天看病，晚上還要去縣醫院學習業務知識。

跟縣醫院合作后，“縣醫院這些年給我們弄了個中醫科、口腔科，每周有大夫來，周圍居民發現鄉鎮衛生院能看病了。”

不會虧嗎？付出多，還是收獲多？起初，李玉亭沒估算過這筆賬，“沒法細算，都是摸石頭過河”。執行了幾年后，醫聯體的合作，給縣醫院帶來了社會效益、門診量和業務收入的提高，雖然各下聯單位貢獻有多有少，李玉亭看重的是總賬。2016年-2020年，縣人民醫院共接收基層醫聯體轉診患者近5萬人次，醫院同比實現了門診量、住院量的大幅增長，鄉鎮衛生院門診量實現了30%以上的增幅，特別是張樓鎮衛生院、付村街道衛生院等基層醫聯體醫院門診及住院人次實現50%-80%的增長。

“縣醫院和鄉鎮衛生院合作，雙方肯定都會想：誰得的好處多。”李玉亭說，“29個下聯的醫聯體單位，離我們越遠的，我們對他們的貢獻越大；離我們越近的，他們對我們的貢獻越大。”

在李玉亭看來，縣醫院有所獲得就好。這些年，國家關于縣醫院幫扶的文件接二連三，李玉亭注意到，縣醫院要做縣域內的“龍頭”。既然是龍頭，就要有龍頭的姿態。

也許因為最初的動機是“自救”，但面對醫療本身時，李玉亭放下縣醫院“龍頭”的架子，用民營醫院做服務的姿態做醫聯體”。

核心在分配機制

在這些年強基層、分級診療的時代背景下，縣域醫聯體、醫共體建設是個熱詞。

2019年，國家衛生健康委在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點，確定山西、浙江2省，其他省份567個縣（市、區，下同）共754個縣為試點縣。人財物統一、經濟利益一體化、乃至通過資源整合成為設立一個法人——這些是緊密型醫共體的特點。

比起緊密型醫共體，在微山縣執行的這種松散型醫聯體，僅通過合作協議明確各成員之間的權利和義務，各成員醫院保持獨立法人地位，在人財物、醫保結算上各自分開。

但相對于緊密型醫聯體，松散型合作聯盟存在的問題是，“聯合”往往有名無實，極易成為“空架子”。

醫療機構間無法建立起真正的信任關系，是“有名無實”的重要原因。

上級醫院很難“真心”向基層機構輸出“優質資源”，或提供技術、管理等方面的支持，畢竟，這無異于給自己培養競爭對手；反之，對于基層醫院而言，在醫共體合作中普遍的擔憂的是，三級醫院會將患者從自己手里帶走。

究根結底，缺少合理的利益分配機制是不信任的根源。

換言之，部分醫聯體的合作成了成員間的零和博弈游戲，不是你贏便是我輸。而解決之道只能是建立明確的利益分配機制，讓所有參與方的訴求都有所獲得，讓醫共體成為一場非零和博弈游戲。

1963年，美國斯坦福研究院首次提出“利益相關者”的概念，指出利益相關者是這樣一個團體，沒有其支持，組織就不可能生存。

李玉亭不僅深諳此道，同時想得很清楚：他想要的醫聯體，是一個手段，不是目的；讓多方都獲益，才能轉下去。

國家推進分級診療的本意，是為了實現一種良性的就醫秩序。但先行的醫共體建設中，醫共體成員往往是上下級關系，而非平等合作的關系。

“微山模式”的醫共體，并沒有推行的人財物一體化，李玉亭強調，人權、財權都歸各個醫院的院長。

“法人還是各自的法人，我們做的是利益的合作。”

這樣柔性的醫共體形式，恰恰最大程度實現了成員間平等合作的關系，所有的合作都通過利益來驅動，而非行政命令或行政等級驅動。

國家衛健委衛生發展研究中心醫院管理與改革研究室副主任黃二丹告訴八點健聞，在山東和江蘇，有一些縣域里，鄉鎮衛生院規模很大，“有年收入1000萬左右的，服務能力也很強，不需要縣醫院去統管，幫扶甚至也不需要。”在這些地方，按照緊密型醫共體的方式，推不下去。

在這種縣域內，更應當的正是“鄉鎮衛生院共建縣醫院”。簡而言之，各方共同利益驅動，而不依賴于行政要求。

“這甚至是未來全國縣域內醫共體發展的理想模式，各方通過利益去驅動，軟合作把患者留在基層，解決疾病，是我們最終的目標。”黃二丹說道。

李琳｜撰稿

徐卓君｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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