10月初，深陷債務危機的河南省省立醫院，終于尋得救星，被鄭大一附院接管，成為附屬的航空港院區。

而沉寂7年、對醫院規模一直避而不談的鄭大一附院，則通過此次“鯨吞”刷新了全球醫院的規模紀錄：開放床位將達到1.2萬張。

這座無法按下休止鍵的超級醫院，亦成為中部省份大醫院的縮影。

從地理經濟的概念講，中國中部地區包括山西、河南、安徽、湖北、江西、湖南六個相鄰的省份。結合看醫界發布的《2021中國醫院床位規模100強榜》來看，全國大于3000張床位的79家醫院中，在“公雞”雞腹上毗鄰的5個省——河南、湖北、湖南、安徽、江西——就占有25家，占全國的31.6%。其中包括榜首的鄭大一附院。

對應的，北京、上海無一家醫院上榜。

相形之下，執中國醫學界之牛耳的北京協和醫院，只有床位2000余張，未能“挺進”百強名單。

在排名前50的醫院中，湖北有6家醫院上榜，僅武漢市便云集4所超級醫院，其中3家床位數超過5千張。

毗鄰的湖南也不甘示弱，共4家醫院上榜，長沙獨擁3家。此外，河南、四川、安徽、黑龍江各有3所醫院入圍。

拋卻床位數，醫院規模的另一大指標是手術量，中部醫院這一數值同樣高得驚人。

醫學界公布的《2021中國綜合醫院手術量排行榜》顯示，河南省在前5占據2席。

盡管受疫情影響，鄭大一附院2020年手術量仍高達28萬臺，盤踞首位；河南省人民醫院為16萬臺，位列第四。此外，安徽省雙子星——安徽醫科大學第一附屬醫院和安徽省立醫院則躍進前十。

和床位數類似，在手術量榜單的前十名中，沒有一家醫院來自醫療資源集中的北上廣地區。

那么，經濟中游、地處中部的省份，緣何陷入規模崇拜，“造院沖動”如此強烈？

最后一道防線

要試圖搞清“為什么中部地區如今超大醫院密集”，需要到十幾年前尋找原因。至少，要回到2009年新醫改的開端，那也正是“中部地區醫療幾乎沒有存在感”的時代。

在任何一個群體里，被遺忘常常是“中等生”的宿命。中部省份恰恰是這群中等生。“高不成、低不就、發展慢半拍，存在感很弱”，這是很長一段時間對中部省份的評價。

延伸到醫療衛生領域，中部省份的“弱存在感”，也是如此。

2009年新醫改開啟，次年，復旦大學醫院管理研究所首次發布復旦版《中國醫院排行榜》，這一榜單在日后成為評價中國醫院綜合實力的權威標準。

在排行榜首次公布的醫院50強榜單中，僅有3家來自中部地區、2家來自西部地區，其余45家均在東部沿海和北上廣地區。

隨著全民醫療保障制度逐步完善，老百姓的醫療支付能力與就醫需求雙雙提升，到醫院看病的人多了起來。2010年全國診療人次增長6%，2011年增長11%，2012年增長達到了13%。

諷刺的是，增加的患者并非一定會留在省內，民眾選擇用腳投票。

一線城市的大型公立醫院幾乎獨攬了高水平專家、優質醫療資源、準確精湛的技術。為了看得好病，成千上萬的病人涌入北京、上海等地的知名大醫院。發達地區的大醫院里，天天上演著“看病難”：優質專家的門診掛號難，在大醫院住院難，在大城市做手術排隊難。

地方省份的省級醫院流量并未出現暴漲。“中等生們”的焦慮更重了。

從某種意義上說，省會城市的大醫院，是把病人留在本省的最后一道防線。地方政府和公立醫療系統希望抵御省內患者外流，形成省內的區域醫療高峰圈。

“無論是華西醫院、鄭大一附院，還是湖南、湖北的省級醫院，其功能定位都是守住省內的最后一道醫療防線。”國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員黃二丹說，在各省內，省政府的目標是建成一個省內的醫療中心，這些醫療機構往往承擔著需要解決省內99%、甚至100%醫療問題，這是很高的要求。

優質醫療資源不夠，優質醫學人才欠缺，優質學科建設有限——種種條件限制下，中部想在短時間內想實現區域醫療水平的飛躍并不現實，不斷流出的病人亦不會選擇等待。

于是，中部地區普遍選擇了：把省內的能力較強的醫院，先變大，再做強。

為什么是中部？

“先做大，再做強”，是中國的醫療體系在轉型時期的產物。

從自身能力而言，西部經濟能力有限，東部省份醫院水平普遍較高，中部最能實現聚集醫療資源。

“當時的情況是，西部想建但是沒有資源，東部資源豐富不允許建，中部資源不足但建設意愿強。” 黃二丹直言，中部省份的大醫院擴張大多集中在十二五、十三五初期，“能看到一條明確“由大到強”的發展路徑。”

這種“能力”甚至不可復制，需要“天時、地利、人和”。

“天時”是中央層面多年構筑的全民醫保統籌的發展。

一方面，從2000年起，全民醫保經歷了建立職工醫保、新農合、城市居民醫保的建設后，日漸強大，在2009年新醫改后，醫保統籌資金快速增長，公民支付能力增強；

另一方面，政府對于醫療機構的直接投入也在大幅增長。

對省級的大醫院而言，利用先天的規模優勢，他們能得到更多的醫保資金。一位醫改領域的研究者曾提到，一個中部的省會城市，擁有數百家醫療機構，但全市醫保資金的60%，都流向了其中三家大型三甲醫院。

“地利”，自然來自于地方政府的支持——這其中包括財政、用地、規劃等全方位的扶持。

為了將病人留在本省，中部各省逐年加大財政投入。中國財政科學研究院一項研究顯示，以湖北省為例，2008 年，政府用于醫療衛生的財政支出為95.08 億元；到2017年，政府用于醫療衛生的財政支出為614．6億元。剔除通貨膨脹和匯率變動的影響，湖北省2017年的公共衛生支出總額是2008年的6．5倍，年均增長71.8%。

“像湖北、湖南一些規模宏大的醫院，很多是在各省的‘十三五規劃’期間做出來的。這期間醫院大幅擴張，銀行愿意貸款，社會資本涌入，省市政府或國家配套的資金充裕。”惠宏醫療管理集團副總經理連波告訴八點健聞。

不僅如此，對于地方政府來說，常用的拉動經濟增長的方法是投資。而健康服務業，是最具朝陽狀態的產業。2008年，中央決定投資拉動經濟時，各省就把公立醫院的投資作為重要一項。因為這既可以完成投資任務，同時又是民生工作的一大亮點。

甚至，在2004年提出《中部崛起計劃》后，中部省份的省會城市進行新區建設，一所新建的省級龍頭醫院分院，是城市新區的高質量醫療配套設施。

“人和”——則是中部各省的人口紅利，加之基層地區薄弱的醫療條件，二者共同孕育出的一個潛在發展空間。

中部省份多平原，人口密度大，基層醫療能力薄弱，老百姓的信任感普遍偏低；而且，隨著高鐵的快速發展，交通的便利加快了地市居民奔向省級醫院的速度……這些條件交織在一起，給大型省級醫院從地市級“虹吸”病人，帶來了巨大的空間。

甚至，在鄭大一附院剛剛擴張的早年，因其從地市級虹吸了大量的病人，曾被詬病為“全球最大的鄉鎮衛生院”，但依然擋不住其營收以每年10億元的增速上漲。

如今，擴建后的多家中部醫院已如雷貫耳：鄭大一附院，湖南湘雅，湖北同濟和湖北協和。從能力和規模，在省內穩居龍頭地位，在全國一流享有一席之地。

在復旦版《2019年中國醫院排行榜》前100強中，中部省份的醫院已有13家。這個數量雖然在全國來說并不顯著，但至少中部地區超越了自己。武漢同濟、武漢協和、湖南湘雅、鄭大一附院、湘雅附二，躋身實力榜的前20。

一位學者告訴“八點健聞”：這些最先擴建大醫院的省份，恰恰抓住了時代的發展規律。“先做大，再做強”這套在機構運營中并不成立的發展邏輯，在當時恰恰是行得通的。

時代限定款

“先做大，后做強”，一眼看上去像拍腦袋的魯莽決定。但面對現實，對于當時中部省份的省級醫院來說，“先做大”是唯一的出口。

至少，這是決策者權衡后，性價比最高的選擇。

對醫院而言，發展無非兩條路——挖潛和擴增。

對北京、上海的醫院來說，囿于城市用地受限、優質醫院云集、城市規劃嚴格，“擴增”已無可能，“挖掘潛力”是唯一的選擇。國家衛生發展研究中心副研究員黃二丹告訴八點健聞，“當優質醫生、優質醫院夠多時，醫院能夠聚焦資源，把規模不大的醫院建得更好。”

通過高質量發展和提高院內資源使用效率，“在一些頂尖醫院里，一張病床的床均業務收入，一年能達到200萬元以上。”

因此，在十幾年前，當醫療界爭論“醫院要大還是要強”的問題時，在存量空間進一步精耕細作是當時主流觀點。即使現在已經成為全國知名大三甲醫院的華西醫院，在擴張后也遭受過鋪天蓋地的質疑。華西醫院2007年床位數由1400張增至4300張后，曾被人詬病是“全球單點規模最大的單體醫院”。

國家衛健委衛生發展研究中心研究員李衛平告訴八點健聞，因為當時控制床位規模，認為一味變大并不理性，時任原衛生部的領導曾在會上批評“華西大醫院規模”的現象，但2008年汶川地震時，華西醫院一夜間成為震中救治的中流砥柱，開展大量的外科手術，救治傷員無數。

此后，對華西規模的爭論，也微妙落幕。借助大體量和多床位，震后的華西醫院一路高速發展，直至成為全國知名大三甲醫院，甚至在三級公立醫院“國考”的績效考核排名第二。

華西的“快速造夢”，最先敲醒的是鄭大一附院。2008年，鄭大一附院原來的1860張床位，擴展到了3155張，住院病人數增加了46%。

兩家省級醫院“先變大，再做強”的“曲線救國”方式，喚醒了很多一度想靠“深挖潛力”卻無果而終的省醫院，他們意識到，發達地區頂級醫院的“床均每年收入達200萬”這樣的樣板對他們行不通。

擴增，一時間成了從地方政府到各大醫院共同的目標。

相較于挖潛，擴增就相對容易多了。而且，當醫院擴增的需求跟地方發展需求相匹配時，醫院不僅能得政策支持，還能得到財政對基建、設備的投入。而且，重要醫院的改擴建，也通常也會寫進當地的政府規劃。

多年的擴增之后，中部的醫療資源形成了一個怪圈。

我們可以看兩組數據：

從“DT財經”統計的地圖來看，2018年，各地區的千人均醫師數（簡稱“千人醫”）形成了“華北>華東>東北>西北>華中>西南>華南”的鏈條，中部地區處于洼地，醫生供給明顯不足。

有趣的是，各地區的千人均床位數則呈現相反趨勢，在全國主要城市千人均床位數的排名中，前8位都是來自中部或西部的省會城市，鄭州、長沙、昆明分別位列前三，烏魯木齊、太原、成都、武漢和西寧緊隨其后。

2018年各地區的千人均醫師數（上）與2018年各地千人均床位數（下）

圖片來源：DT財經

廣州艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強認為，中部地區的數據反差很好理解。“這好比大班教學與小班教學的區別。教師數量比較缺乏的地區，傾向于辦大學校，以輻射更多學生。醫院建設的邏輯也是如此。”

醫生成為炙手可熱的醫療資源，中部各省則開啟了“人才大戰”。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡向“八點健聞”表示，人才招募是醫院擴大規模的核心。河南省曾開出高薪在全國范圍內招聘醫生。而當地知名醫學院較多的省份，同樣會想盡一切辦法留住醫生。這是一場省級醫院與北上廣醫院的競爭。

內卷焦慮下的“投資饑渴癥”

微妙的是，中部省份醫院的這種擴張，到中央層面其實并不贊成。

2009年，新醫改帶來的不僅是醫保系統，同時中國新一輪醫改的標桿性文件——《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也明確要求“嚴格控制公立醫院建設規模”。

在支持醫院變大的這件事上，總有兩股力量在拉扯——中央下文禁止，地方步履不停。

且不論超大規模帶來的管理混亂、邊際產出效率低下等問題，公立醫院持續非理性的擴張，已將基層患者虹吸殆盡。而上窄下寬、健康的醫療體系，也被扭曲成了畸形的倒金字塔狀。

黃二丹認為，在十二五、十三五初期，縣市一級的醫療服務能力還沒來得及提高，省級醫院快速的擴張，解決了老百姓的健康需求，避免跨省就醫。“雖然一旦超大醫院建立起來，地市級醫院的發展都受到巨大的壓力，不利于整個區域的資源有效布置，但在當時，的確能夠形成一個區域的醫療高峰。”

“到底孰優孰劣，仁者見仁，智者見智。”但黃二丹也馬上指出，“現階段再繼續擴張，就算不是末班車，也已經錯過時機，不合時宜了。”

盡管國家多年間頻繁發文，要求“嚴格控制公立醫院建設規模”，仍然難以阻擋巨大的擴張慣性。

單體大規模醫院受限，院長們便紛紛選擇分院擴張的形式。

后疫情時代，新一輪的醫院擴張潮再次涌來。據八點健聞此前不完全統計，2020年以來，全國范圍內有近20個地區，102家三甲公立醫院開啟了分院建設潮，新增床位數12.8萬，投資金額高達1800億。

其中，安徽斥資70億建安徽省立醫院濱湖院區；河南省要求未來五年新增162所三級公立醫院；西安市規劃新增床位數一萬六千余張，幾乎是西安市現有床位總數的1.5倍……

一位公立醫院院長曾向八點健聞袒露，一旦聽到別的醫院床位擴大，自己如果不動，就顯得落后。“大家一直有一種競賽、互相比的壓力。”

問題在于，醫保統籌資金快速增長的年代已然不再，靠砸錢擴建來復刻下一個“華西醫院”、“鄭大一附院”，會不會是一種奢望？

“如果醫院繼續擴張，可能會帶來災難性的后果。一是將周圍市、縣醫院資源全部吸干，二是醫院服務體驗不佳，三是醫保資金崩盤。在醫保提升統籌層級實行總額控制的背景下，醫保沒有錢支付，提供再多服務也沒有用。我覺得在總額控制下還走規模擴張的發展思路是不合時宜的。”黃二丹說。

參考文獻：

《中國地方政府醫療衛生支出效率及其影響因素研究———以中部六省為例》，中國財政科學研究院，周子超

《我國公立醫院規模擴張的制度環境分析》，《中國醫院管理》，羅力

《我國公立醫院規模擴張特點及控制策略研究》，國家衛生計生委醫療管理服務指導中心，張濤，羅昊宇，張華玲

《財政視角下的醫改問題研究》，中國社會科學院出版社，朱恒鵬 昝馨等

《中國式超級醫院：黑洞、抽水機和最大鄉鎮衛生院》，八點健聞

李琳、史晨瑾｜撰稿

徐卓君丨責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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