DRG價格標準成為醫保向醫院預付費用的依據，也成為醫院某疾病項目盈虧的臨界點。這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等多方的利益，醫院在提供醫療服務前即可預知醫療資源消耗的最高限額，由此醫院必須將耗費水平控制在DRG支付標準之內，才有可能盈余，否則就會虧損。

這會調動醫院積極性，在提供醫療服務過程中，醫院為獲得利潤或不虧損，會主動尋求降低成本的方法，減少誘導性醫療費用支付。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品耗材采購價格、控制醫療成本的動力。而藥品和耗材的總體消耗費用離臨界點越遠，則醫院盈余越多，如此可以預見藥品和耗材供應商面對的壓力。

| 來源：賽柏藍器械

| 編輯：林楚恒

DRG最新文件下發

日前，福建省醫療保障局、福建省衛生健康委員會下發了《關于擴大疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點》的通知，內容提出了“先行試點、逐步完善、擴大覆蓋”的有關要求，經研究，在福建醫科大學附屬協和醫院等3家試點醫院實際DRG收付費改革有序運行的基礎上，進一步擴大DRG收付費改革試點范圍。

其中，福建省立醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建省腫瘤醫院、廈門大學附屬中山醫院、廈門市第二醫院等5家試點醫院定于2021年7月20日實施DRG收付費。同時，確定省屬、福州市、廈門市、泉州市及部隊等7家三級綜合公立醫院納入DRG收付費第三批改革試點范圍。

它究竟是什么。DRG（Diagnosis Related Groups），直譯為診斷相關分組，是一種病人分類方案，專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。通常情況下，涉及DRG的體系、設計和管理時，不加“s”，涉及到DRG具體分組時，會加上代表復數的“s”。

此外還有一個引申概念：DRG-PPS,代表基于疾病病種分類組合的預定額付費制，是國際上廣泛應用的醫療保險付費方式。

它的存在影響定額預付款。DRG根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分入500-600 個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。

它的標準影響醫保支付。DRG是醫療保險機構就病種的付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫保的病人時，醫保機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。

這意味著，在醫保支付方式改革中，DRG價格標準成為了醫保向醫院預付費用的依據。這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等多方的利益。

它提供了消耗的最高限額。醫院在提供醫療服務前即可預知醫療資源消耗的最高限額，由此醫院必須將耗費水平控制在DRG支付標準之內，才有可能盈余，否則對醫院來說就會虧損。

它影響了醫院的盈余。DRG支付標準成為醫院某疾病項目盈虧的臨界點，會調動醫院積極性，在提供醫療服務過程中，醫院為獲得利潤或不虧損，會主動尋求降低成本的方法，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。

它影響耗材的供應與采購。DRG在給醫院管理帶來變革的同時，對醫院的藥品、耗材的供應而言也會有隨之而來的變革。

在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品耗材采購價格、控制醫療成本的動力。

它將使耗材經銷商面臨壓力。當DRG的支付標準成為醫院盈虧的臨界點，在保證醫療質量的前提下，醫院在提供醫療服務的過程中，藥品和耗材的總體消耗費用離臨界點越遠，則醫院盈余越多，如此可以預見藥品和耗材供應商面對的壓力。

2021年啟動實際付費

本次，福建的這份文件中，對于如何管理作出了詳細的說明：

首先是加強病案管理。試點醫院應進一步加強病案質量管理，落實院內病案質量的醫療組、科室、醫院三級管控制度。認真開展院內病案質量檢查，提高病案首頁的主要診斷和主要操作填寫、編碼準確率。醫保部門會同衛健部門利用國省專家資源，建立病案專家庫，采取遠程抽查與現場檢查相結合的模式，對DRG收付費問題病案進行審核與評估，對發現問題及時反饋，進一步提高醫院病案質量，切實提高DRG收付費入組與結算的準確率。

同時，會開展監測考核。為保障DRG收付費持續健康運行，避免可能存在的分解住院、診斷升級、推諉患者和服務不足等不規范醫療行為，醫保部門要開展監測考核并加強定點協議管理，充分利用信息化手段實施智能監管，加強對醫療機構DRG收付費過程監管，對于診斷升級造成的實際資源消耗與DRG收費標準的差額部分，經組織專家論證，醫保基金不予支付。

衛健部門將指導醫院加強臨床路徑管理，細化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進規范診療行為和提升醫療質量，建立與DRG收付費政策相適應的醫院內部績效考核評價體系，深化公立醫院內部薪酬制度改革，進一步調動醫務人員積極性，并將DRG收付費執行情況納入公立醫院的院長績效考核。

試點醫院自主選擇使用的適宜技術僅作為DRG組的成本費用，各試點醫院不得向患者另行收費。

開展區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點地區的DRG收付費試點醫院，醫保部門要落實單列DRG收付費醫保總額預算的要求，促進DRG收付費改革有序推進，探索形成醫保多元支付方式，提升醫保基金的使用效率。各統籌區要對DRG收付費醫保配套支付政策認真梳理測算，做好職工醫保與城鄉居民醫保與既往待遇的平衡銜接，原則上DRG收付費統籌基金支付比例總體不低于原有付費方式參保人員實際報銷比例，保障參保人的權益。

2019年，國家醫保局辦公室曾發布《關于成立疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點專家組》的通知。

文件指出，按照疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作安排，經商財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局，成立DRG付費國家試點專家組，為DRG付費國家試點工作提供智力支持。

目前，我國正在開始全面實施DRG付費制度改革，根據國家醫保局的通知內容，各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

全面推進

國家醫療保障局官網曾發布公告，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合下發《關于印發按疾病診斷相關分組付費家試點城市名單的通知》（醫保發﹝2019﹞34號），確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。

各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務。

一是健全DRG付費的信息系統。

各試點城市要在統一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫用耗材和醫療服務項目編碼的基礎上，根據DRG付費的要求，完善醫保付費信息系統，處理好與試點醫療機構的數據接口，確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。

二是制定用于醫保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎上，根據當地實際，制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準，實現醫保支付使用的DRG分組框架全國基本統一。

三是統一DRG醫保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫保信息采集標準，組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據。在模擬測試階段，按照國家統一的醫保信息采集標準采集醫療機構相關數據，并統一報送。

四是不斷完善醫保支付政策和經辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求，參與和配合醫保支付政策和經辦管理流程的制定工作，并根據當時實際進一步完善醫保支付政策、經辦管理流程和定點管理協議，不斷健全DRG支付體系。

五是加強對醫保定點醫療機構的管理。要指導參與DRG試點的醫療機構完善內部醫療管理制度，強化醫療行為、病案編碼、服務質量等方面的監管，健全以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的管理機制，充分發揮醫保支付的激勵約束作用。

各試點城市在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系。

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