近期，北京市衛健委再次發文，對公立醫院提供的特需醫療服務又一次作出規范。

這一文件乍看似乎與2016年的文件區別不大：強調公立醫院必須首先完成基本醫療服務，強調10%紅線。

但一位熟悉公立醫院特需服務的人士指出，這一文件看似嚴控，其實更大作用是“價格松綁”。

“它讓特需服務價格進一步市場化，有更細微的規則可循，讓公立醫院有意愿和傾向開展更多的特需服務。“

自90年代開始的由高干病房、外賓門診演化而來的特需醫療，在公立醫院公益性和醫院作為市場主體盈利和擴張的沖動之間的夾縫中生長。

歷經30年，雖然一度被認為是惡化醫患關系的推手、面臨被取消的危機，但在中國轉型時期特殊的醫療服務體系下，自有其頑強的生命力。

這一次，在中國醫療服務價格調整和松綁的大背景下，特需醫療將會成為公立醫院的創收利器？還是由私立醫院承接相關服務，而成為一個歷史名詞？

巨資買酒店的醫院

2003年4月23日，北京。一家酒店的拍賣會，在中國醫療發展史上留下了一筆濃重的記錄。

被拍賣的是北京亞視金朗大酒店，它有17層，總面積3.6萬平方米，是90年代知名的涉外酒店，位于崇文門內大街，北距長安街800米。

經過一分多鐘的競價，一位神秘人物以3.36億元的巨資拍下。拍賣會結束一個月后，人們才知道，那位神秘人物，代表的是與這家酒店一街之隔的同仁醫院。經過改造裝修之后，這棟被拍賣的大樓換上了醫院的招牌，后來被稱為“同仁醫院東區”。

“經過有關部門的正式批準，同仁東區的病房都是特需病房。”當時，同仁醫院宣傳中心公開稱。

同仁東區主要科室是近視眼中心、白內障中心、體檢中心、美容中心、驗光配鏡中心等，共同特點是技術新、手術時間短、患者數量多。那幾年的媒體報道稱，同仁東區的床位費分為400、800、1200元等幾個檔次，甚至高于當時北京四星級酒店的平均房價。

所謂特需醫療，多指公立醫院為滿足患者的特殊醫療需求而開展的醫療服務，包括點名手術、特需病房、特需門診等形式。

公立醫院向公眾提供特需服務，出現于80年代中后期。起因是它們開始有了巨大的創收壓力。

傳統體制下，公立醫院所有的開支都來自政府預算。

而1980年開始的財政“分灶吃飯”改革對它們實行“預算包干、節余留用”。隨著社會經濟迅速發展，政府撥付的預算金額占所需支出的比重越來越小，多家醫院因此想出“創收”的辦法。80年代后期，上海數家醫院在全國率先開展了“業余手術”、“點名手術”等業務。

1992年，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，衛生部據此提出按“建設靠國家、吃飯靠自己”的精神，推進公立醫院進一步“以工助醫、以副補主”。

《中國醫改·問題根源出路》一書提到，90年代，大部分地區政府撥付給公立醫院的事業費，不僅不夠支付醫務人員的基本工資，甚至不夠支付水電費，公立醫院有著巨大的創收壓力。

這個時期，特需醫療逐漸在各地公立醫院普及開來。

從供給角度，公立醫院創收動力十足；從需求角度，中國人的經濟水平、對質量更好的醫療的需求也在不斷提高。

當年媒體報道稱，同仁東區的床位費分為400、800、1200元等幾個檔次，甚至高于當時北京四星級酒店的平均房價56美元。

相對高的價位，并沒減弱對患者的吸引力。東區開業之后，長期住院率達100%。

《當代醫學》雜志曾在2005年刊文為這起收購算了賬，結論是：預計五六年即可望收回成本。2011年的媒體報道證實了這一點。

△ 圖片來源：視覺中國

公立醫院特需服務怎樣刺痛公眾？

同仁斥巨資收購酒店的2003年左右，正是全國公立醫院大量開設特需的高峰期。全國多家醫院都借擴建之機推出了VIP病房。

2008年年初，廣西南寧某大型公立醫院，特需門診服務引來了軒然大波。

幾名患者排了很久的隊，終于要輪到自己時，卻眼睜睜看著導醫帶著其他患者走過來，插隊先進了診室。

這名導醫公開說，只要掛特需門診的號，不管前面有多少人排隊，都可以享受不需排隊、直接進診室的優待。

這在普通號患者長隊中激起了憤慨：“要是都碰到有錢人來看病，那我們豈不是越排越后？公立醫院向錢看齊，這太不公平了！”

當時，這家醫院提供的特需門診服務如下：

如果掛50元的號，可以優先就診；

如果掛150元的號，可由護士全程陪同，優先就診、優先檢查或治療、護士代交費、取藥……

除了享有優先權，特需門診還有普遍較好的醫生——由主任級以上的醫生負責接診。

這一現象經媒體報道后，引起了全國關注。不少媒體報道稱，多付錢掛特需號就可以優先看病，這在全國各地的公立醫院都并不罕見。甚至在部分醫院，個別專家只出特需門診、不出普通門診。特需醫療被指為“占用基礎醫療資源”、“背離公立醫院公益性”。

特需醫療刺痛了公眾。

在全國輿論的抨擊下，南寧各大醫院迅速取消了特需門診。而對特需醫療的討論，并未就此停止。

討論的主題上升到：公立醫院是否應該提供特需醫療服務？公立醫院的角色應該是什么？

在當年的“兩會”上，一位身為三級醫院院長的政協委員提議“應允許公立三級醫院開展特需服務”，當時的衛生部領導直斥：“在一個病區里面搞VIP病房，說得不好聽，就是在惡化醫患關系！”

不過陳竺隨后又較為緩和地指出：“搞一點(特需)是可以的，但公立的非營利的三級醫院不能游離于基本醫療衛生服務之外”。“目前國內各級醫院都在借醫院擴建之機，推出VIP病房，硬件設施堪比五星級酒店，每天住院價位幾百數千不等。”

2009年的“兩會”上，遼寧省糖尿病治療中心院長、中國資深糖尿病專家馮世良公開炮轟特需醫療。

他說：“本來8個人甚至更多病人可住的病房就讓一個人住。這實質上是將優質醫療資源出售給了經濟條件比較優越的群體。要知道，公立醫院的醫療資源是有限的，設置了VIP病房，勢必以壓縮其他醫療資源為前提。”

馮世良的言論，在醫療界引起了大量爭議。他聽說，那年在另一個醫衛界政協小組會議上，有人說他“唱高調”：“他們醫院不也有VIP病房嗎？。”

多地曾嘗試取消，為何“進展緩慢”？

爭論的結果，是全國范圍多個特需醫療服務項目被叫停,“高端病房”、“點名手術”都成了被聲討的對象。而2009年開始的第二輪醫改，最終強調了一大原則：讓公立醫院回歸公益性。

“北京公立醫院將在3-5年內取消特需醫療服務和國際醫療部。”2013年，從中日友好醫院國際部退休、改任北京醫師協會副會長兼秘書長的許朔在一次會議上透露。他還提到，友誼醫院、朝陽醫院等數家醫院當時已經取消了特需病房。

2011年的上海新醫改方案也做了類似計劃。上海還為此規劃了兩個新園區，用于承接剝離出去的特需和高端醫療市場。

那幾年，北京、上海等多個地區，都計劃在數年內取消或剝離特需醫療，將這部分供給由社會辦醫承擔，而公立醫院的資源更好地用于基本醫療服務。其背景是，2009年開始的第二輪醫改強調：讓公立醫院回歸公益性。

不過，幾年后，各地的取消和剝離“進展緩慢”。

“上海嚴肅地討論過這問題（取消特需），但后來沒取消。“上海市衛生和健康發展研究中心健康科技創新發展部副主任何達，當時對上海三甲醫院特需做過調研。她得出結論：特需“存在有必要性”。

她指出，社會對特需有需求。“上海是國際大都市，還要發展國際醫療旅游，有產業需要”。此外，相對普通號來說，特需可以讓患者更多的可能性，更快地接受醫療服務。

在一些國家，支付力較強的人群，往往更多選擇去私立醫院獲得更優質的醫療服務。而在中國，這類人就醫的第一選擇往往還是公立醫院。

“……中國的好醫生還是在大醫院。孫子最近盡管在私立醫院做手術，但主刀醫生來自三甲醫院。我們去私立醫院是因為醫生，而不是因為服務。”由胡潤百富與招商銀行等機構共同編纂的《2020中國高凈值人群健康投資白皮書》，調研了800個資產超過1000萬人民幣的家庭，多位受訪者均表示優先選擇公立醫院就醫。

△ 圖片來源：2020中國高凈值人群健康投資白皮書

一位私立醫療資深從業者，對八點健聞分析：公立醫院特需部是高端私立醫療機構最大的競爭對手。

“第一，我們沒有你的品牌強；第二，我們沒有你的專家醫療資源強，也沒有你的診斷設備強。假如公立醫院的特需還存在，要我們私立醫療機構干什么？”她提出。

“住院還有10%的限制，門診更是100%的競爭。”她分析，“不只競爭現金病人，還競爭商業保險。”

她指出，由于價格限制，公立醫院特需部定價通常比私立高端醫院的市場價低。“一些保險公司的服務機構排名，就會把它們放在前面，因為價格便宜。”

10% 紅線：“允許” 與“控制”的撕扯

最近十來年，針對特需醫療，各級、各地區出臺了多個政策。

除了2009年及之后三四年那輪“新醫改”明確提出取消特需，各時期的文件看起來都多少有些含糊不清：是加強管制，還是進一步放開？往往各說紛紜。

“……一方面不能不允許公立醫院搞特需醫療，一方面又不能引起太大反響，因此多年來一直處在允許與控制的矛盾之中。“醫改研究者徐毓才近期撰文分析，這一矛盾的根源是，“作為政府，一方面要公益性，堅決不能讓公立醫院掙錢，但自己又不可能對公立醫院運營實施足夠投入，另一方面要保障公立醫院正常運營，使其能夠擔負起一定的政府責任，也不能不對公立醫院運營操心。”

其中，幾乎所有文件都提到了“10%”紅線。

早在2006年，中國醫改剛從市場導向轉變為“以政府為主導”。當年的全國衛生工作會議上，時任衛生部部長高強首次提出：“用于特需醫療服務的病床數不得超過總床位數的10%”。

2009年3月，國務院發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，正式規定“公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%”。

“不超過全部服務的10%，有三種理解。”一位熟悉特需醫療的人士告訴八點健聞，“一是醫療機構總營收的10%，二是總床位數的10% ，三是副高以上出診總單元的10%。”

“現在10%紅線控制還是很嚴格的，衛健委也會監督檢查。”他介紹，“當然，對10%的理解和實際執行，會有不同城市或省份的差異。”

例如，江蘇在2010年出臺的公立醫院改革試點指導意見，就將“10%”解讀為占機構收入的比例。這一方案被業內解讀為“巧妙地放寬了限制”。

多位業內人士介紹，這些年，各地醫院的特需服務通常沒有超過10%紅線，有些醫院是“頂格”設置的，而還有部分地區和醫院“10%的限額遠遠沒有用足”。

不過，早在2009年的“兩會”上，遼寧省糖尿病治療中心院長、政協委員馮世良已對這一紅線的作用表示擔憂：“你只要允許公立醫院搞創收，那就意味著它將會是一匹失掉韁繩的馬。”

回看十幾年來，對特需醫療存廢的爭論從未停止。而它經歷的多年爭論、甚至廢而不止，也揭示著公立醫院地位的尷尬——它們身為非營利的事業單位，無法自行制定收費標準和醫生薪酬標準；同時，它們得到的財政撥款有限，需要自付盈虧，而多年來被限制的收費標準又讓許多醫院往往不足以維持運營，需要尋求其他的收入渠道。

公立醫院：越限制，越沖動

許朔在展望北京取消特需的次年，曾對媒體反思：“我們以前覺得應該三五年（全部取消），現在看來，隨著社會資本進入的政策還不配套，醫生這個醫改的核心，醫生從單位人到社會人的改革推進得太慢了。“

這些改革推進緩慢的背后，是公立醫院開設特需的巨大動力。

“作為差額撥款的事業單位,每年財政撥款占醫院的運營費用不足10%，這也正是特需醫療服務產生的原因。”何達在幾年前發布的一篇論文中提到。

“特需收入占醫院營收的比例通常不大。”一位熟悉公立醫院特需服務的人士告訴八點健聞，“不過，一些醫院會通過合作公司做一些財務處理，將其轉化為醫院的表外收入。”

“特別是這幾年藥品零加成、集采等政策影響，醫院的收入還是受很大影響的。”他進一步分析。

何達還指出，公立醫院醫療服務價格未能充分體現市場變化，長時間滯后于醫療服務的價值。而在部分地區，特需服務中的部分項目可由醫院經備案后自行定價，便于醫院彌補基本醫療收入的不足。

數位熟悉特需醫療的人士都還提到，在經備案后可對特需中部分服務自行定價的地區，各大醫院的特需醫療往往能形成一個比較接近的“市場價”，較好地反映醫療服務的價值。

何達還指出，在院長之外，出于收入考慮，醫生也希望保留特需。她舉例：“比如一位專家看一個病人，接受排班的話可能收入25元，看專家號收入50元，特需號500元（均為假設數字）。”而在沒有特需的時候，專家可能通過“飛刀”、去私立診所來取得較高收入，藉由另一種方式實現自己的市場價值。

2017年全面執行“藥品零加成”，促使部分地區放開特需服務價格，讓醫院有機會從特需醫療中取得更高的收入。例如，2016、2017年，北京市、陜西省分別宣布公立醫院可對特需服務自主定價，或實行市場調節價。

而近幾年，不少醫院傳出虧損的消息。

“北京上海幾個大醫院的一把手院長，我們平時都會聊。他們經常說，今年又虧了上億。”一位業內人士告訴八點健聞。

這多少與2018年以來嚴格的醫保控費有關。

更多地區的公立醫院正在摩拳擦掌，希望用開辦或擴展特需的方式，增加醫院營收。

2018年，全國人大代表、河南省衛計委主任闞全程曾對媒體稱，考慮到河南人口多、底子薄、基本醫療必須要做好，暫時還未放開特需醫療，不過放開指日可待。他還透露，鄭大一附院、省人民醫院當時正在積極申請開展特需服務。

去年，就職于南京醫科大學附屬南京醫院的一位研究者提出，由于當地政策限制定價，南京公立醫院的特需醫療收費標準一直偏低，因此缺乏積極性，“無論是服務規模還是服務范圍都呈停滯狀態”。他希望本地也效仿北上廣，放開部分服務的價格。

而在去年年初，黑龍江省政協委員、哈醫大腫瘤醫院副院長提出，希望“在保障基本醫療服務的前提下，積極支持省內二級以上（含二級）公立醫療機構”開展特需醫療。

“接下來推行DRG、DIP，對公立醫院的營收都會帶來影響，因此近幾年醫院會有更大動力發展特需。”一位熟悉公立醫院運營的人士對八點健聞分析。

一個月前，北京市衛健委再次發文，宣布對北京公立醫療機構特需醫療服務項目價格“松綁”。

而前述熟悉公立醫院特需服務的人士認為，北京這次政策，將讓公立醫院特需服務價格進一步市場化，也有更細微的規則可循，讓公立醫院“肯定有意愿和傾向想要開展更多的特需服務”。

方澍晨｜撰稿

徐卓君｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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