“球囊帶量采購(gòu)，又沒(méi)貨了，支架也不齊全，急診PCI舉步維艱。”

4月初，一個(gè)聚集了基層心內(nèi)科醫(yī)生的急診群里，開(kāi)始出現(xiàn)抱怨的聲音。

這是冠脈支架集采落地的第4個(gè)月，也是多地冠脈擴(kuò)張球囊集采落地的第一個(gè)月。就在3月25日，京津冀地區(qū)冠脈擴(kuò)張球囊——一種關(guān)鍵的心內(nèi)科耗材——帶量采購(gòu)的結(jié)果公布，均價(jià) 從3401 元下降至 319 元，平均降價(jià) 90%。

至此，心內(nèi)科已然成為了高值耗材集采后，受到?jīng)_擊最大的科室。從冠脈支架（俗稱(chēng)心臟支架），到冠脈擴(kuò)張球囊，再到藥物球囊等新興器械的大砍價(jià)路徑十分清晰。

而經(jīng)過(guò)4個(gè)多月的時(shí)間，耗材集采對(duì)心內(nèi)科的影響也基本顯現(xiàn)了出來(lái)：

原來(lái)一些看不起病的患者，獲得了入院治療的機(jī)會(huì)。患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減小，醫(yī)保也節(jié)省了大筆支出，這是政策制定者期待看到的結(jié)果。

但是，就像硬幣的兩面，一些負(fù)面結(jié)果也開(kāi)始顯現(xiàn)：

耗材短缺的問(wèn)題依然沒(méi)有解決，耗材短缺帶來(lái)的部分急性心梗救治甚至出現(xiàn)了技術(shù)倒退。

對(duì)于心血管疾病這一“沉默的殺手”來(lái)說(shuō)，這會(huì)多大程度的影響患者的預(yù)后，目前還不得而知。

另外，就像此前行業(yè)預(yù)測(cè)的，心臟支架和冠脈球囊等心內(nèi)科耗材降價(jià)，不代表過(guò)度醫(yī)療的消失——價(jià)格更高，還未廣泛集采的藥物球囊的用量開(kāi)始增加。

集采后，如果不能從根本上解決醫(yī)生的收入問(wèn)題，那么利益總能找到尋租的空間，還會(huì)有新的亂象出現(xiàn)。

手術(shù)費(fèi)用直降三分之二，但耗材質(zhì)量能得到保障嗎？

治療心梗的介入手術(shù)費(fèi)用中，支架和球囊占據(jù)了大頭。

以廣西某大型三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，2020年該院全年冠脈球囊使用量3600個(gè)，冠脈支架使用量為2335個(gè)。隨著支架和球囊都納入了集采，該院術(shù)中支架例均費(fèi)用從13074元降至1110元；手術(shù)中冠脈球囊例均費(fèi)用則從8000元，集采后降至800元，兩者的價(jià)格都下降了90%以上。

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，這筆帳更加清楚。降價(jià)前，一臺(tái)單支架的手術(shù)，使用預(yù)擴(kuò)、后擴(kuò)兩個(gè)冠脈球囊，費(fèi)用大概是3萬(wàn)左右，集采后降至一萬(wàn)多元。如果植入2個(gè)支架，使用3個(gè)擴(kuò)張球囊，一臺(tái)手術(shù)就能為患者節(jié)省4萬(wàn)多元，這也意味著，手術(shù)的費(fèi)用下降了三分之二以上。

在心內(nèi)科，99%以上的急診心梗患者都是通過(guò)介入治療。PCI (經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）對(duì)于急性心梗救治的重要性，不言而喻。雖然相比冠脈支架，3月底冠脈球囊的集采降價(jià)，并沒(méi)有引起太多的關(guān)注。但是它卻是PCI手術(shù)中，冠脈支架的重要“搭檔”。

一位心內(nèi)科醫(yī)生介紹，只有在狹窄不嚴(yán)重，支架容易通過(guò)的情況下，PCI不需要使用冠脈擴(kuò)張球囊，其他90%以上情況，都要使用兩個(gè)冠脈球囊。

作為心內(nèi)科頻繁使用的耗材，冠脈球囊在今年1月，六省二區(qū)聯(lián)盟宣布帶量采購(gòu)之后，就成為除冠脈支架外，全國(guó)談判次數(shù)最多、覆蓋率最高的高值耗材品種。

在山東省，今年1月1日，集采冠脈支架和全國(guó)其他各省同步落地；3月30日，集采冠脈球囊落地，至此心內(nèi)科的三大耗材中，兩個(gè)都已大幅降價(jià)。

但是關(guān)于集采中標(biāo)耗材質(zhì)量的質(zhì)疑聲，也從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)。

盡管集采支架已經(jīng)落地了3個(gè)多月，心內(nèi)科的醫(yī)生們?nèi)匀灰l繁回答患者的疑問(wèn)，700元的國(guó)產(chǎn)支架質(zhì)量真的和之前一萬(wàn)多元的進(jìn)口支架一樣么？

冠脈擴(kuò)張球囊集采后，價(jià)格降至199–499元，質(zhì)量問(wèn)題同樣受到質(zhì)疑，“某些球囊真的沒(méi)有質(zhì)量保證，我們稱(chēng)為一次性球囊。擴(kuò)張一下后就進(jìn)不去了，再擴(kuò)張另外病變就需要新的，還會(huì)和導(dǎo)絲抱死。”一位三甲醫(yī)院的心內(nèi)科主任告訴八點(diǎn)健聞。

注：抱死，是指球囊擴(kuò)張后，往回拉的時(shí)候，把導(dǎo)絲一起拉出，導(dǎo)致導(dǎo)絲需要重新送到血管遠(yuǎn)端。

△ 圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

大降價(jià)后，部分手術(shù)室出現(xiàn)技術(shù)倒退是必然的陣痛？

除了質(zhì)量上的擔(dān)憂，3個(gè)多月過(guò)去，支架短缺的問(wèn)題在部分醫(yī)院同樣沒(méi)有解決。

不少?gòu)S家為了節(jié)省成本，不再生產(chǎn)長(zhǎng)支架，醫(yī)生不得不在一部分需要用到長(zhǎng)支架的手術(shù)中用兩個(gè)短支架接起來(lái)。

支架型號(hào)非常多，光是血管的直徑就有2.25、3.0、3.5，4.0、4.5毫米等不同規(guī)格，每一個(gè)粗細(xì)里，還有長(zhǎng)短之分。集采之前，供應(yīng)的廠家多，型號(hào)齊全，廠家之間存在著競(jìng)爭(zhēng)，配送也很及時(shí)。

即使是一年才有一兩例的罕見(jiàn)大血管病人（直徑在4.0毫米以上），一家三線城市的的三甲醫(yī)院也常年有備貨。但是集采后，4.0毫米以上的支架，基本上從介入室消失了。

型號(hào)短缺，對(duì)于急診手術(shù)的影響開(kāi)始顯現(xiàn)。

PCI介入手術(shù)分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)，急性心梗情況危急，一般要求在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘之內(nèi)開(kāi)通血管，越早開(kāi)通閉塞的血管，患者受益越大，預(yù)后也越好。

在急診爭(zhēng)分奪秒的情況下，放兩個(gè)短支架，和放一個(gè)長(zhǎng)支架相比，操作更加復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)了。

但是和基層醫(yī)院相比，三甲醫(yī)院面臨的短缺情況還是要“稍微好一點(diǎn)”。一位三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任坦言，在配送普遍不及時(shí)的現(xiàn)狀下，廠家肯定優(yōu)先配送大醫(yī)院。

在一些有能力開(kāi)展PCI介入手術(shù)的縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院，最嚴(yán)重的短缺情況發(fā)生了。

“有時(shí)候沒(méi)材料，只能做個(gè)PTCA（一種傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)）。“一位心內(nèi)科醫(yī)生在同行群里表達(dá)了擔(dān)心，“不知道是不是害了病人。”

他的擔(dān)心引起了不少同行的共鳴，“家伙什不全，進(jìn)退兩難，能溶栓的都溶栓了。”另一位醫(yī)生回應(yīng)。

PTCA和靜脈溶栓都是支架出現(xiàn)前的治療方法：

PTCA指的是單純球囊擴(kuò)張，不放支架。兩者的主要的區(qū)別在于降低再狹窄的概率，“相比PCI手術(shù)，PTCA會(huì)導(dǎo)致血管的再狹窄率，明顯增加30%~40%。”一位心內(nèi)科醫(yī)生向八點(diǎn)健聞解釋。

他打了個(gè)比方，狹窄血管內(nèi)有斑塊，擴(kuò)張球囊能能把斑塊擠到血管壁上，這時(shí)植入支架，能將斑塊和血管壁貼的更緊。“如果不放支架，斑塊可能會(huì)彈回來(lái)，我們叫做再狹窄。也就是說(shuō)，球囊不能解決根本的問(wèn)題。”

靜脈溶栓同樣如此，血管堵了，溶栓機(jī)把血管內(nèi)的斑塊溶開(kāi)，血流通過(guò)，為患者挽救更多的心肌細(xì)胞，但是這只是一個(gè)過(guò)渡的治療方式。

因?yàn)榧蓪?dǎo)致支架短缺，只能采用過(guò)去的治療方法，對(duì)于心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一種醫(yī)療技術(shù)上的退步。

“沒(méi)有選擇，有什么用什么，先把手術(shù)做下來(lái)再說(shuō)。”成為了大多數(shù)醫(yī)生當(dāng)下的無(wú)奈之舉。但是對(duì)于急性心梗救治這樣一個(gè)需要與時(shí)間賽跑的救命手術(shù)來(lái)說(shuō)，少一個(gè)選擇，就可能減少一份患者生的希望。

甚至還有一些基層醫(yī)院，心內(nèi)科醫(yī)生直接“不敢做急診PCI，全轉(zhuǎn)院了”。

提高手術(shù)費(fèi)還未落實(shí)，過(guò)度醫(yī)療仍有空間

集采落地后，很多心內(nèi)科醫(yī)生期待的提高手術(shù)費(fèi)問(wèn)題，還是沒(méi)有著落。

“作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我們不希望靠賣(mài)藥或者賣(mài)器械掙錢(qián)，而是通過(guò)自己的技術(shù)，去獲得體面的收入。”一位已經(jīng)辭職心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)，在他任職于三甲醫(yī)院時(shí)，冠脈造影費(fèi)50元，支架植入術(shù)二三百元，這是從一臺(tái)需要穿著厚重鉛衣的介入手術(shù)中，醫(yī)生得到的所有技術(shù)價(jià)值報(bào)酬。

在一家山東醫(yī)院，集采后，手術(shù)費(fèi)開(kāi)始向臨床科室傾斜，造影原先收費(fèi)一千七百多元，現(xiàn)在提升到兩千多元；支架植入手術(shù)費(fèi)也從兩千多元漲到了三千多元。

但是，手術(shù)費(fèi)要分成幾塊，具體到每位醫(yī)生每臺(tái)手術(shù)的收入，增加了多少，大家都說(shuō)不清。只知道比原來(lái)多一點(diǎn)，但是這筆多出來(lái)的錢(qián)，和減少的耗材提成相比，顯然不能相提并論。

“中國(guó)患者的習(xí)慣就是寧可為進(jìn)口的支架買(mǎi)單，但不愿意為醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)付錢(qián)。因?yàn)樗麄儗?duì)價(jià)值性的服務(wù)并不認(rèn)可，這也是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用難以提升的重要原因。”一位心內(nèi)科醫(yī)生無(wú)奈地說(shuō)。

在心內(nèi)科的重要耗材中，更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥物球囊還沒(méi)有大范圍集采。藥物球囊售價(jià)大致在18000多元到20000元之間。在已經(jīng)開(kāi)展集采的廣東等地，藥物球囊平均中選價(jià)13191元，降幅相對(duì)較小。

和普通的冠脈擴(kuò)張性球囊不同，藥物球囊在血管內(nèi)擴(kuò)張后，可將藥物均勻分布于血管壁上，從而做到不植入支架就解決患者血管狹窄問(wèn)題，被心內(nèi)科稱(chēng)為“隱形支架”。

市場(chǎng)研報(bào)已經(jīng)指出，在冠脈支架和球囊集采后，藥物球囊作為新一代產(chǎn)品，憑借其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，將會(huì)產(chǎn)生較大的市場(chǎng)溢價(jià)。

對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，他們期待，比集采前的冠脈支架價(jià)格更高的藥物球囊，能夠?qū)_支架集采帶來(lái)的部分影響。對(duì)于心內(nèi)科來(lái)說(shuō)，在冠脈支架和冠脈球囊之外，轉(zhuǎn)向藥物球囊維持科室收入，不失為一種合乎邏輯的選擇。

事實(shí)也證明了這一點(diǎn)，據(jù)八點(diǎn)健聞了解，集采后3個(gè)多月，在一些三甲醫(yī)院，藥物球囊的使用量有明顯提升。

“對(duì)一些可用支架也可用藥物球囊的手術(shù)，集采后醫(yī)生更傾向于使用藥物球囊；或者可用球囊可不用的臨界狀態(tài)，會(huì)選擇多使用藥物球囊。”一位三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)。

如果不能從根本上解決醫(yī)生的收入問(wèn)題，那么利益總能找到尋租的空間，還會(huì)有新的亂象出現(xiàn)。

從某種程度上來(lái)說(shuō)，這些集采轉(zhuǎn)型時(shí)期出現(xiàn)的陣痛，都是整個(gè)醫(yī)療體系在為此前不合理的心血管診療生態(tài)買(mǎi)單。

想要徹底改變?cè)械脑\療生態(tài)，集采將耗材中的巨大價(jià)格水分?jǐn)D出，只是第一步，更重要的是如何客觀評(píng)價(jià)醫(yī)生技術(shù)的價(jià)值，這考驗(yàn)著政策制定者們的智慧。

朱雪琦丨撰稿

王晨、徐卓君｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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