從醫30余年，從事乳腺外科20多年，山東大學第二醫院（以下簡稱“山大二院”）副院長、乳腺外科主任余之剛時常感到無奈。

從20世紀70年代開始，全世界乳腺外科行業致力于在乳腺癌的治療中，為符合條件的患者把乳房保留下來。這是因為經過長期研究，業內已經普遍達成共識：相同時間背景、相同治療條件下，保留乳房的患者比切掉乳房的患者生存時間更長。

原因在于，治療中切掉乳房的乳腺癌患者，承受了更多心理負擔。而保留了乳房的患者擁有更高生活質量，長此以往轉換成了心理優勢，從而獲取更長的生存時間。

余之剛告訴健康界，從十幾年前，他在國內各種乳腺外科學術會議上就開始推廣保乳手術。但是令人感到遺憾的是，至今依然有很多適合保留乳房的患者，最后卻沒有保留下來。

明明知道是對的事情，為什么卻沒有做到呢？他表示，其中有一條可以由醫生掌握，且影響診療水平提高的重要因素，就是術前穿刺診斷。

通過術前穿刺診斷分析，可以使腫瘤整體診療水平有明顯提升。根據歐盟的標準，一家每年手術量300例以上的乳腺中心，術前穿刺診斷率達90%以上是一條硬性指標。而我國過去最常用的診斷方法是術中取病理，在歐洲已經完全被淘汰。

據他分析，國內術前穿刺診斷之所以落實不到位，尤其是在基層醫院，一旦穿刺后告訴病人患癌的結果，病人大概率會流失，去上級醫院進行治療；此外，傳統的開放手術中取快速病理，在不少醫院已經形成根深蒂固的習慣，醫生延續老路徑開展診療，不愿做出改變。

“舉這些例子只是為了說明一件事兒：雖然腫瘤診療規范一直在推行中，但是嘴上說的規范，和落實到臨床實踐中的規范，往往不在一個頻道上。”余之剛說。

如今，隨著山東省以腫瘤診療一體化為抓手推進診療規范化水平提升，情況正在發生變化。

“2018年的時候，我們通過對20多家醫院5000多例乳腺癌手術橫斷面調查，術前穿刺診斷率也就在10%左右，但是到了2022年，已經接近50%了。”他表示，這雖然和歐盟乳腺中心90%術前穿刺診斷率的標準還有很大差距，但是短短的幾年，已經有了不小的跨越。

其中，保乳手術比例也從2018年11.4%，提升至2022年的20%以上，是之前的兩倍。

山東大學第二醫院副院長、乳腺外科主任 余之剛

伴隨山東乳腺癌診療一體化項目推進，各項醫療質量指標仍在逐步向好。近日，余之剛接受健康界訪談，詳細闡述了該項目開展的前因后果，以及自己在其中的所思所想。

何為“腫瘤診療一體化”？

近年來，“腫瘤診療一體化”成為業內熱詞。業界正在致力于采取一體化的診療和管理模式，推動腫瘤的多學科、全病程、全周期管理，對我國腫瘤防治和醫療服務帶來巨大變化。

在余之剛看來，腫瘤診療一體化的概念，從狹義上來講，是指診斷和治療，從廣義上而言，則包含了預防、診斷、治療，以及后面的隨訪、康復等階段，覆蓋患者的全生命周期。

“其本質是用空間換時間。”他表示，因為腫瘤診療一體化打破了各個學科之間的壁壘，也拉近了各醫療機構之間的距離，讓大家相互交融，為著共同的目標提升診療水平目標。“在這個過程中，用空間換來的是病人的生存質量的提高、生存時間的延長。”

在他看來，推進腫瘤診療一體化有三個關鍵：一是以MDT為抓手，提高診療同質化水平；二是借腫瘤診療一體化實施，推動專科化建設；三是將預防、醫療和康復串聯在一起。如今，乳腺癌已經超過肺癌，成為全球發病人數最多的惡性腫瘤。作為一種體表腫瘤，乳腺癌較為容易發現、早期治療效果好、存活時間長，但反面在于，治療過程中容易逃脫已有治療方法對其的打擊，需要根據變化不斷更改治療方案。“這種情況下，更需要多學科一同應對。”

腫瘤患者主要病因一是遺傳，二是飲食、環境、生活方式，三是心理。“其中，對于腫瘤的預防和治療，心理作用得到越來越多的關注。”余之剛介紹，除了傳統的手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療之外，近些年來，腫瘤整形技術和心理康復等，越來越多地被納入到診療一體化過程當中。

同時,隨著人口老齡化的進程，患病人群身上的合并癥越來越多，比如合并腦血管病、心血管病、糖尿病，有些人還是多種慢性疾病，這也更加需要多學科合作一同為患者解決問題。

“診療一體化就是一個有效的手段，也就是我們通常所說的抓手。”他表示，對于推動規范的落實，一群人要比單個人更容易，針對多個專科也要比單純針對某個專科效果會好很多。

尤其是隨著醫聯體、DRG/DIP支付改革、多學科診療、互聯網醫療的推進，以患者為中心的腫瘤診療一體化條件愈發具備。

在此背景下，2021年10月份，國家衛生健康委出臺了《關于印發腫瘤診療質量提升行動計劃的通知》，提出建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫療服務體系，形成技術指導、上下聯通、分級診療、分工協作、中西醫協同的服務機制。

兩個月之后，2021年年底，山東省衛生健康委員會印發《山東省腫瘤診療質量提升行動實施方案》，對相關指標進行了明確，比如提出三級醫院（含中醫院、婦幼保健院）初診腫瘤患者MDT率≥50%，二級醫院（含中醫院、婦幼保健院）初診腫瘤患者MDT率≥30%；腫瘤治療前臨床分期評估率達到100%。

“國家以及山東層面相應的政策，使我們在腫瘤診療能力提升，以及診療一體化建設推進，有了明確的方向。”余之剛表示。

山東“乳腺癌診療一體化”如何打造？

山東是一個人口大省，醫療資源豐富但優質醫療資源分布不均，省級醫院和地市級醫院、縣級醫院之間診療水平差距很大。在此情況下，如何促進各級醫療機構診療水平同質化，從而提高腫瘤患者生存時間？

余之剛介紹，在山東省衛健委和山東省醫學會大力支持下成立的山東乳腺癌診療一體化項目，通過乳腺疾病多學科聯盟建立體制機制，通過科研平臺、信息化平臺等幫助地市級醫院、縣級醫院獲得支撐，同時聯合社會各方的力量，一起為患者解決問題。

他回憶，山大二院推行診療一體化建設開始于2015年。當年8月，醫院乳腺外科醫護團隊組建了一支由20名醫護人員代表和36名患者代表組成的志愿服務隊，為患者在術前疏導、術后康復的全疾病周期中提供多層面、多角度的專業關懷，幫助乳疾患者重拾生活信心、恢復社會功能。

“但是這件事情的提速和真正落地，是2018年山東省醫學會建立單病種的多學科聯合專業委員會。”他表示，山東省醫學會前瞻性地成立了多學科診療體系。其中由山大二院牽頭的山東省醫學會乳腺疾病多學科聯合委員會，于2020年7月3日成立，涵蓋了乳腺外科、內科、放療、病理影像等專業。

2021年10月，乳腺疾病多學科聯合委員會又組建了8個工作組，分別致力于學術、科研、診療規范制定、基層幫扶、繼續教育、科普宣傳、青年人才培養、助力產業發展等，從體制機制上為腫瘤診療一體化開展打下堅實基礎。

他介紹，乳腺疾病多學科聯合委員會主要做了兩件事情：一是線上宣講，使得大概有20萬人次臨床醫生接受了培訓；再者，邀請省外比較好的乳腺癌MDT團隊來山東省指導如何規范開展MDT，同時帶著山東的乳腺外科臨床醫生到省外醫院實地參觀。

山東省抗癌協會則出臺了相關規范和指南，起草了山東省乳腺疾病多學科診療的專家共識。其中包含了對學科建設的要求，對具體診療指標的要求，比如乳腺癌術前穿刺診斷率不能低于70%。

“在很多醫生在不接受的情況下，我們提出了一個理念：堅持標準可能現在丟掉病人，但是放棄標準一定會丟掉未來。”他表示，在標準的嚴格執行下，醫生的認識有有改變。

最直觀的改變是：根據山東省2018年乳腺癌治療健康醫療大數據，通過對20余家醫院橫斷面調查，5000多例乳腺癌手術中，保乳手術比例只有11.4%。“2022年，同樣是在這些醫院開展同樣的調查，保乳手術比例已經提高到了20%以上，是之前的兩倍。”

“在這個過程當中，最獲益的山大二院自身。”余之剛表示，如今醫院乳腺癌MDT早期診斷率已經達到了90%。2022年，山大二院保乳手術比率已經達到了40%，而2023年1到10月份數據，這個比例已經達到了44%。

同時，在整個山大二院乳腺中心建設推進過程當中，醫療專科、護理專科，以及醫護協同的MDT也在逐漸成熟。而由該院于2023年啟動起草的《山東省乳腺癌多學科協作流程專家共識》，也即將發表。   

腫瘤診療一體化如何“形神兼備”？

如今，山東省16個地市當中，已經有13個地市成立了在山東省醫學會框架下面的多學科協作組織。同時，有11所地市級醫院成立了多學科性質的“乳腺中心”建設。

“雖然說構架搭建起來了，但是面臨的一個問題是如何讓它‘形神兼備’，真正提高診療同質化水平”，余之剛表示，這就需要正視目前所面臨的問題。

他坦言，以往山東省跟其他省份一樣，病人診療主要由外科醫生負責，不論是從首診，還是到復發轉移，全由外科醫生掌握。如何打破學科壁壘以及機構之間的壁壘，是需要破解的難題。

如何建立標準化、同質化？余之剛認為，首先是以多學科診療區域中心為依托，實現診療關鍵質量指標的同時抓取，并形成讓這些專科有效聯動運轉的控制體系。

過去，雖然各家醫院都開展了信息化建設工作，但是對于專科聯盟而言，是一個個的信息孤島，無法實現抓取。2018年山東省衛健委成立了一個大數據聯盟，納入了24家單位，但最初在采集橫斷面數據時，由于數據庫不兼容問題無法采用信息化手段導出，“接近5千例的病例數據，是年輕醫生們一個字、一個字敲進去的”。

幸運的是，山大二院乳腺中心于2020年成功從山東省發改委爭取到了一個工程實驗室，并獲得了一百萬元的資金，他們迅速跟IT人員合作開發了圖像識別系統，醫生只需要拿著相機對著屏幕拍照，連接電腦數據庫自然就能把數據抓取出來了。

目前為止，科研指標的平均提取成功率達到了99.7%，為下一步開展工作提供了堅實基礎。

對于乳腺癌“防、醫、康”的問題。他表示，國家一直提倡關口前移、重心下沉，但由于相關群體數量龐大，設備、經費，以及技術力量等，難以實現全員篩查，使得乳腺癌早期預防工作不容樂觀。

根據國外經驗，在資源有限情況下，可以優先篩查出高危人群。普通人群可能三、四年篩查一次，高危人群需要一年篩查一次，如此可以擴大篩查范圍，同時提高篩查效率。

這里面最關鍵的問題，在于如何篩選高危人群。他介紹，經過了十幾年發展，從最初的傳統數學統計學模型，到可以做到人機交互，再到目前正在驗證當中的AI，使得準確率已經達到了80%~85%。

同時，山大二院成立了乳腺癌預防門診，可根據大健康篩查結果為民眾提供健康咨詢。

“但是，這里面還有一個更大的問題，是民眾依從性不高。”他表示，美國的高危人群篩選模型出來之后，有標準和指南去進行藥物的預防，使乳腺癌的高風險發病人群五年發病率下降了50%，但我們目前做不到這一點，主要原因在于普通民眾的依從性較低。

對于大醫院人力物力所不及之處，普通人群怎么管理？余之剛認為，目前各地惠民保已經覆蓋較廣，通過保險公司的約束機制、管理機制，篩選出高危人群送到醫院進行管理是個可行之道。

他介紹，今年在山東省三個縣區已經開始試行這一模式，現在數據雖然尚未收集完成，但是從衛生經濟學的角度來說，篩查范圍比原來大幅度提高了，同時也有一部分的病人依從性非常高。

“未來這個路徑如果可行，可能給醫防融合提供了一個新思路。”他說。