自醫(yī)療保障局成立以來，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查工作持續(xù)展開，包括行業(yè)規(guī)范、專項(xiàng)整治、飛行檢查等系列舉措，并取得顯著成效。四年以來，經(jīng)飛行檢查，累計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元。為鞏固醫(yī)保專項(xiàng)整治和飛行檢查成果，2023年5月1日國家醫(yī)療保障局發(fā)布的第6號(hào)令《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。同時(shí)，國務(wù)院辦公廳于2023年5月30日印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，隨后，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委　國家中醫(yī)藥局于2023年7月15日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱“《通知》”），該通知了明確了檢查重點(diǎn)，力度極大，走深走實(shí)。加之，醫(yī)保飛行檢查結(jié)果處理咨詢?nèi)找嬖黾樱瑢?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何應(yīng)對(duì)，成為亟待解決的問題。基于此，筆者擬就2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作通知進(jìn)行解讀，以便實(shí)務(wù)理解和適用。

一、什么是飛行檢查

根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》第二條規(guī)定，醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。從概念可知，飛行檢查呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：1、主體：國家級(jí)和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門；2、被檢查對(duì)象：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承包醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡言之，使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、告知方式：不預(yù)先告知，如檢查通知等。4、檢查方式：現(xiàn)場檢查。

二、聯(lián)合檢查：責(zé)任分工

從主體上看，結(jié)合《通知》第四部分責(zé)任分工可知，本年度飛行檢查將由國家醫(yī)療保障行政部門牽頭，國家醫(yī)保局指定司處級(jí)干部作為督查員，并指派工作人員全程參與，各省市醫(yī)療保障行政部門指派分管基金監(jiān)管工作的負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長。財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局可指定司處級(jí)干部擔(dān)任督察員，各省級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指定處級(jí)干部擔(dān)任副組長，根據(jù)檢查重點(diǎn)抽調(diào)執(zhí)法人員、協(xié)調(diào)醫(yī)療行業(yè)專家參與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查，完成監(jiān)督檢查工作，鞏固檢查成效，總結(jié)檢查經(jīng)驗(yàn)，完善檢查機(jī)制。涉及財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門職能問題，認(rèn)真分析并逐步解決。故以醫(yī)保檢查為主，涉及其他部門職能問題，依法處理。簡言之，醫(yī)保飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理方面的違法違規(guī)，亦一并處理，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)需充分做好應(yīng)對(duì)，兼顧醫(yī)保和其他行政部門檢查事項(xiàng)，做好自查工作。

三、檢查目標(biāo)：分類實(shí)現(xiàn)

結(jié)合《通知》第二部分“工作目標(biāo)”內(nèi)容可知，本年度飛行檢查首要目標(biāo)是進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)療保障基金的主體責(zé)任；同時(shí)，借助檢查經(jīng)驗(yàn)和后續(xù)整改情況，優(yōu)化和完善醫(yī)療、醫(yī)保政策和檢查機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平。未來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查工作將更為緊密，檢查機(jī)制亦將有所變化，對(duì)醫(yī)保管理人才培養(yǎng)和能力提升提出更高要求。

四、檢查對(duì)象：重點(diǎn)聚焦

醫(yī)保監(jiān)管始終回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，本年度醫(yī)保檢查重點(diǎn)為醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域。被檢查城市和被檢查醫(yī)院，由醫(yī)保基金支付排名確定，同時(shí)，結(jié)合投訴舉報(bào)線索和智能監(jiān)控疑點(diǎn)確定被檢查單位。原則上已被飛行檢查的單位，不再納入，但亦有例外。

五、檢查時(shí)間：跨度長

檢查時(shí)間上，跨度兩年，即2021年1月1日至2022年12月30日，但必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。即原則上檢查兩年，但如涉及重大違法問題或跨年度持續(xù)發(fā)生，則追溯至檢查前和延伸至檢查日。本年度飛行檢查擬在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

六、檢查內(nèi)容：各有側(cè)重

從《通知》第三部分檢查對(duì)象和內(nèi)容看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保內(nèi)控、財(cái)務(wù)管理、藥品/耗材集中帶量采購、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼和醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為五個(gè)部分，具體如下表。

就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可圍繞五大部分自查，確定檢查年度范圍，對(duì)于持續(xù)開展的相關(guān)業(yè)務(wù)或行為，延長時(shí)間跨度。同時(shí)，知悉檢查主體將通過查閱醫(yī)院醫(yī)保管理制度、醫(yī)院 HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、設(shè)備藥品說明書、病歷等相關(guān)資料，例如，醫(yī)保、財(cái)務(wù)、采購等制度檢查和數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)電子檢查以及病歷等診療文書和知情同意文書檢查。同時(shí)，輔之以調(diào)查并詢相關(guān)醫(yī)務(wù)及工作人員，固定相關(guān)證據(jù)。

而上述載體涉及的檢查內(nèi)容是否合規(guī)則尤為重要，包括是否存在掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。此外，是否自查，自查發(fā)現(xiàn)是否糾正，糾正后是否在迎檢時(shí)補(bǔ)充說明或提交補(bǔ)充說明材料；地區(qū)醫(yī)保政策理解和適用是否存在誤差，是否準(zhǔn)確適用，執(zhí)行到位，特別是收費(fèi)項(xiàng)目是否有調(diào)整，是否及時(shí)執(zhí)行新規(guī)定等，均為醫(yī)保飛行檢查結(jié)果處理的重要考量因素。

七、規(guī)范執(zhí)法：法治意識(shí)

從《通知》第六部分組織保障“（二）嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法”載明“到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正”。其依據(jù)有《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序

暫行規(guī)定》《醫(yī)保基金飛行檢查行為規(guī)范（試行）》等規(guī)章制度。程序規(guī)范：執(zhí)法程序應(yīng)符合醫(yī)保執(zhí)法規(guī)程，執(zhí)法依據(jù)除了前述專門性規(guī)定外，還包括行政處罰、行政強(qiáng)制等一般性規(guī)定，包括國家和各省市級(jí)醫(yī)保相關(guān)行政處罰裁量基準(zhǔn)。執(zhí)法結(jié)果公正除了程序合法，實(shí)體正義，同時(shí)，還需考慮法律理解和適用，避免歧義，以及是否造成醫(yī)保實(shí)際損失，被檢查單位是否首次違法，自查及整改力度等情況。

八、后續(xù)處置：嚴(yán)肅多措

《通知》第六部分組織保障“（三）嚴(yán)肅后續(xù)處置”載明“要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)肅后續(xù)處置，加強(qiáng)飛檢結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用。”從前述規(guī)定可知，飛行檢查的結(jié)果處理，有行政協(xié)議處理、行政處罰以及刑事責(zé)任，同時(shí)，還包括紀(jì)檢監(jiān)察，可單一亦可多項(xiàng)處置。從主體上看，可單罰也可雙罰制，可針對(duì)機(jī)構(gòu)，也可針對(duì)黨員干部和國家工作人員。

九、信用管理:內(nèi)控建設(shè)

《通知》第六部分組織保障“（四）注重標(biāo)本兼治”載明“要用好信用管理，將飛行檢查結(jié)果與總額管理、審核檢查、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金安全主體責(zé)任落實(shí)”本質(zhì)上，是通過前述舉措，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，激發(fā)其依法依規(guī)使用國家醫(yī)療保障基金的主動(dòng)性和積極性。

十、過程管理：事前、事中、事后

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)《通知》內(nèi)容，并形成內(nèi)控制度，加強(qiáng)自查，熟悉檢查重點(diǎn)，便是做好事前管理。醫(yī)保協(xié)議履行期間，積極主動(dòng)及時(shí)學(xué)習(xí)國家和地方有關(guān)醫(yī)保的規(guī)范，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化和調(diào)整，及時(shí)調(diào)整院內(nèi)計(jì)費(fèi)方式。對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)的問題，按時(shí)整改完畢，并可做好內(nèi)部總結(jié)或“回頭看”，以總結(jié)自查整改成效，該項(xiàng)自查效果可作為醫(yī)保檢查從輕或減輕，甚至免于行政處罰的考慮因素或情節(jié)。事后救濟(jì)，則注意證據(jù)固定意識(shí)，飛行檢查程序是否規(guī)范，執(zhí)法人員、行政處罰事先告知等，一般違規(guī)行為與欺詐騙保行為的區(qū)分，執(zhí)法邊界是否清楚等，均可梳理，以便應(yīng)對(duì)，降低單位和相關(guān)人員的行政風(fēng)險(xiǎn)，甚至是刑事風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生醫(yī)保行政處理風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)與單位法律顧問聯(lián)系，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并做好應(yīng)對(duì)，從免于行政處罰、從輕和減輕角度做好申訴或抗辯準(zhǔn)備。從事前預(yù)防、事中控制和事后救濟(jì)全過程周期管理，促進(jìn)院內(nèi)醫(yī)保合規(guī)，進(jìn)而為醫(yī)保和衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展助力。