前 言

近年來,結核γ-干擾素釋放實驗已經越來越多的用于結核病的診斷[1]。其原理是當機體受到結核桿菌感染后會產生記憶T細胞，再次受到結核分枝桿菌特異性抗原的刺激時會大量增殖并且釋放出γ-干擾素，通過酶聯免疫方法檢測釋放的干擾素，可以判斷機體的感染情況，并且可以通過檢測γ-干擾素的含量來判斷患者的病程進展與體內細菌的數量:在開始治療后,結核患者中IGRA的反應強度與敏感性都有明顯下降的趨勢,這可以提示患者體內細菌的數量與TB-IGRA反應呈正相關[2]。

現在IGRA主要應用于艾滋病合并結核感染的診斷、結核潛伏感染的流行病調查以及兒童中的無癥狀結核感染。與傳統的方法相比，特異性T細胞體外釋放酶聯免疫法(TB - IGRA)還具有以下優點:①檢測樣本為4ml肝素抗凝全血，取材方便可以較好地避免了對患者的創傷。②靈敏度與特異度比較高。③所選用的結核特異性抗原ESAT-6和CFP-10在所有卡介苗菌株以及大部分非結核分枝桿菌中缺失[3]，與大多數肺結核分枝桿菌無交叉反應。并且不受免疫抑制劑的影響[4-5]。④所需時間短，獲得結果較快。⑤操作簡便，可重復性好。

案例經過

今天遇到臨床反饋，風濕免疫科一個患者，結核γ-干擾素釋放實驗的報告結果為不確定，臨床醫生覺得這個項目收費高，得到這么一個結果，不好向患者解釋，請求復查。結果如下：

患者具體情況如下：患者，女，47歲，因“多關節腫痛20余年，加重20余天”于2022年05月25日入院。患者20年前出現多關節腫痛，以雙側指間關節、雙肩關節、雙踝關節、雙膝關節為著，活動受限，伴晨僵現象，10余年前逐漸出現關節畸形；2018年外院診斷為“類風濕關節炎”，此后因關節疼痛加重，三次在我科住院治療，經抗炎止痛、抑制免疫等綜合治療好轉出院，院外規律服用藥物治療。

20余天前無明顯誘因出現關節疼痛加重來診。查體：T37.1℃P80次/分R18次/分BP129/97mmHg，疼痛評分3分，營養評分1分，VTE評分1分。神志清，精神可，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率80次/分，律齊，心音可，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。

脊柱無畸形，腰椎棘突無叩痛；雙手關節尺側偏斜、屈曲畸形，活動略受限；雙腕關節固定；雙肘壓痛，無腫脹，伸直受限；雙肩關節壓痛，不能上抬；髖關節活動受限；雙膝關節輕度腫脹，壓痛，左膝關節不能屈曲；雙踝關節輕壓痛，活動明顯受限；雙足騎跨畸形，雙下肢無水腫。初步診斷：類風濕關節炎。胸部CT平掃發現左肺上葉及右肺散胸膜下少許慢性炎癥，雙肺多發實性/磨玻璃微小結節，右肺中上葉鈣化灶，雙側胸膜局限性增厚等。

檢驗科接到臨床反饋之后，出于謹慎，給患者進行了復查，結果仍然為不確定，如下:

案例分析

仔細分析患者結核γ-干擾素釋放實驗的各項具體數值發現，結核桿菌陽性對照反應結果很低。由于本實驗陽性對照是通過絲裂原刺激T細胞產生γ干擾素，當出現極低的結果時，可能的原因是：淋巴細胞不足；樣本處理不正確導致淋巴細胞活力降低；Mitogen血液培養管操作或混合不當；患者的淋巴細胞無法產生γ-干擾素。由于本實驗進行了復查，基本上可以排除樣品培養處理不當的原因，查看患者血常規結果，如下：

患者淋巴細胞數量稍有降低，但是應該不至于導致本實驗陽性對照完全檢測不出。在進一步與臨床醫生溝通得知，患者因關節疼痛三次在我院住院治療，經抗炎止痛、抑制免疫等綜合治療好轉出院，院外規律服用藥物治療。

本次暫予以萘普生鈉消炎止痛，雷公藤多苷片、來氟米特片抑制免疫反應。故考慮患者由于長期免疫抑制治療，淋巴細胞無法產生γ-干擾素，導致陽性對照無法檢出，結果為不確定。在接下來的臨床溝通中，我們把具體的分析告知了臨床醫生，并建議醫生采用其他檢測方法來排除患者結核的感染，得到了臨床醫生的認可。

總 結

通過這個病例，主要是告訴大家，結核γ-干擾素釋放實驗影響因素眾多，并不是所有患者均可選擇進行這個檢測。現把我們平時積累的一些經驗分享給大家。

01

QFT結果解讀原則

? QFT是一個定性的（而非定量）檢測結核指標；

? QFT不能區分是近期獲得的感染還是以前感染的延續；

? QFT不能區分潛在性結核和活動性結核；

? IFN-γ數值的高低與結核感染程度、細胞免疫水平、發展ATB的可能性無關。

02

影響QFT結果的藥物有哪些？

一些臨床用藥可能會帶來假陰和不確定的風險：兩類藥物闡述

?影響T值和M值：風險---假陰性or不確定結果↑

1.正在服用免疫抑制劑（糖皮質類激素）：潑尼松、潑尼松龍（>0.5

mg/kg）、地塞米松；

2.三環類抗抑郁癥藥物(TCAs丙咪嗪/氯丙咪嗪/西酞普蘭)；

3.非甾體類抗炎藥(水楊酸鹽/阿司匹林)、T細胞活化抑制劑(氨甲蝶呤)；

4.單抗藥物(戈利木單抗、阿達木單抗、依那西普、英夫利昔單抗)；

5.抗腫瘤壞死因子-α藥物

?影響M值：風險---不確定結果↑

某些抗感染治療致淋巴細胞PHA反應受抑制：

1.即使低濃度時(10ug/mL)梭鏈孢酸、呋喃妥因、強力霉素有強烈抑制作

用；

2.四環素類抗生素：25ug/mL濃度下，二甲胺四環素和強力霉素有明顯的

抑制作用；

3.只在高濃度(50ug/mL)有抑制作用：紅霉素、氯林可霉素、利福平

03

Nil值偏高結果是否可靠呢

排除非正當的實驗和試劑的因素，結果可信。提示某些臨床信息，分兩種情況：

? 當N>8時,結果為不確定

1.重度感染炎癥反應造成IFNγ過度釋放

2.大量異嗜性抗體的存在

3.在臨床試驗中,有<0.25% 測試者存在Nil管IFN-?> 8 IU/mL

? 當N<8,但偏高（>0.7IU/ml）時

1.各種感染性疾病：結核感染、獲得性免疫缺陷綜合癥、寄生蟲感染

2.自身免疫病：類風濕性關節炎、甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡癥

3.器官移植產生的免疫排斥患者

4.異嗜性抗體干擾、非特異性IFN-γ分泌

04

T-N出現負值的原因？

排除非正當的實驗和試劑的因素，結果可信。分兩種情況解釋：

? 比較小的負值：解釋實驗操作的偏差導致（加樣、加試劑、洗板、讀數等）；

? 相差較大時：抗原管發生了消耗本底值的反應。例如：孵育的過程中，對抗TB抗原，消耗掉本身存在的INF-γ，激活巨噬細胞，進而達到清除MTB的效果。

05

QFT的臨界值問題如何解釋？

? 設定QFT閾值要在靈敏度和特異性之間權衡，選擇0.35IU/mL 作為閾值是綜合兩者的最優選擇。

? 關于臨界值的答疑分兩方面：

1.反轉幾率很低(8%)，首選不建議復查；

2.如果未懷疑結核感染，但初次結果陽性者，可再次用試劑盒重復檢測原始血漿兩次來確認。在三次結果中取兩次作為該患者的最終檢測結果。

06

QFT+臨床就要用藥治療嗎？

? QFT+的四種提示：

1.陳舊性結核

2.活動性結核

3.潛伏性結核

4.3 種NTM感染

? QFT+的臨床指導建議：

參考文獻

[1]張培莉，劉義慶，邵靖等，結核感染T淋巴細胞IFN-γ釋放實驗臨床檢測分析[J]，現代檢驗醫學雜志，2017,32（1）:22-25.

[2]李嶠珂,吳雪瓊,陽幼榮等,CFP10PESAT6融合蛋白-ELISPOT方法的建立及其在結核分枝桿菌感染診斷中的應用價值[J],中國人獸共患報,2010,26(6):551-554.

[3]Pai M, Claudia M D, Sandra v k，etal. Gamma interferon release saasys for detection ofMycobacterium tuberculosis infection[J]. Clin MicrobiolRev,2014,7(1):3-20.

[4]朱春玲,候遠佩,彭素真等，γ－干擾素體外釋放實驗在結核診斷中的應用評價[J],臨床肺科雜志,2014,19(10):1833-1835.

[5]黃其駿,宋大偉,吳堅敏等,外周血結核T細胞檢測在肺結核涂陰患者中的臨床研究[J],中國現代醫生,2015,53(28):99-102.

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