前些日，筆者在“四合一”醫共體等微信群與群友討論醫共體有關專業問題時，有幾位業內朋友建議筆者就如何擺脫目前醫共體困境談點看法和建議。

從2003年國家科技部組織召開的《“413”醫保模式可行性研究》課題成果評審會開始，筆者一直就醫療集團化（即醫共體和緊密型醫聯體）+ 醫保按人頭費包干（即“413”醫保模式的關鍵措施之一）提出的醫改建議，到現在已有20年。筆者20年來幾乎年年在呼吁。盡管醫療集團化+醫保按人頭費包干現已得到國家高度重視，并已逐步在全國推廣，醫共體建設也取得了一定成效，但因有些具體操作方法不當，醫共體建設依然面臨著諸多挑戰。

下面筆者再就我國醫共體的建設和發展談以下“三點”看法與建議：

一、亮點——我國醫共體應有哪些亮點？

規范的醫共體（因醫共體就是緊密型組織形式，所以筆者以下不再稱緊密型醫共體。緊密型醫聯體也可稱之為醫共體）必須有四項關鍵措施（這是筆者的老生常談）：醫療集團化+醫防費用按人頭包干+參保人簽約用腳投票+現代化醫院管理（包括打破公立獨家壟斷和“互聯網+”）。以上四者缺一不可，所以筆者將其稱之為“四合一”醫共體（或醫聯體）。

如由上述四項關鍵措施建立起來的醫共體必然至少有以下六大亮點：

亮點一：由于是醫療集團化，是讓醫共體的大小成員單位成為真正的“一家人”，這更有利于醫療資源的合理流動和優化配置，進而實行分級診療和雙向轉診。

亮點二：由于是醫防費用按人頭包干，讓醫共體變“自己點菜由別人買單”為讓醫共體“自己點菜由自己買單”，這更利于控制過度醫療和造假騙保行為，這是包括DRG和DIP在內的其它所有醫保付費方式均無法達到的效果。

亮點三：由于是醫防費用按人頭包干，更有利于讓醫共體實現“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，從而讓參保人（包括城鎮職工和城鄉居民）少生病、晚生病和不生大病。

亮點四：由于與醫共體簽約允許參保人自己“用腳投票”，促使醫共體“不該花的錢不亂花，而該花的錢也必須得花”，從而更有利于醫共體在嚴格控制資源浪費的同時也能高度重視參保人的醫療健康服務質量。

亮點五：由于在實行現代化醫院管理中打破公立醫共體獨家壟斷，通過公平競爭和“鯰魚效應”，改變“大鍋飯”機制，更有利于提高醫共體的工作效率。壟斷必然導致低效率，這是用腳趾頭就能想明白，簡單得不能再簡單的道理。

亮點六：由于在實行現代化醫院管理中充分利用“互聯網+”，更有利于讓醫共體大幅度降低運行成本和提高資源利用效率。

由上可知，只要醫共體能規范操作，必然會有諸多亮點，所以連續兩年的中央一號文件均對醫共體均給予重視和支持，因而盡管對醫共體有些不同聲音，醫共體之路還必須按中央文件要求堅定的走下去。? 二、堵點——我國醫共體現有哪些堵點？

筆者從媒體報道和與業內朋友聊天中得知，全國的醫共體建設在取得一定成績的同時，也遇到不少困難和阻力，歸納起來主要有以下堵點：

堵點一：弄虛作假

據全國逐級統計上報給國家有關部門公布的數據顯示：截至2020年底全國已建4028個縣域醫共體。全國共有2844個縣（還包括市轄區、縣級市、自治縣和自治旗等），333個地級市(還包括地區和自治州等) 。按算平均每個縣應有1.4個醫共體，每個市應有12個醫共體。這只是平均數，如果不是平均數，必定還有些縣還有2個以上的醫共體，有些市還有12個以上的醫共體。 可是筆者記得去年與業內人士聊天時，建議為打破醫共體獨家壟斷，讓參保人有在全市若干個縣域醫共體中任選一個簽約的權力。而當時業內人士解釋說，讓參保人有自主選擇醫共體簽約權力是合理、必要的，但目前還不具體這種條件，因為目前在全國很少有在同一個地級市同時建立了多個真正的醫共體（這里指的是緊密型醫共體）。當時據業內人士反映，在全國各地上報的四千多個縣域醫共體中，有不少只是掛了個牌子，實際上啥事都沒有干的假醫共體（即非醫療集團化的醫療組織）。

如果醫共體不是緊密型組織，其成員單位不能做到“心往一處想，勁往一處使”，哪來的凝聚力和戰斗力？如果沒有凝聚力和戰斗力，那么醫共體又如何實現利益、責任、服務和管理的四個共同目標？如果不能實現這四項目標，那建這種所謂的醫共體還有何實際意義呢？

堵點二：拉郎配

醫共體是由眾多“家庭成員”組成。組成家庭的方式有兩種：一是“自由戀愛”，二是“拉郎配”。“自由戀愛”組成的家庭更會相互信任，相互支持，家庭幸福；而“拉郎配”組成的家庭，通常會同床異夢，并有隨時散伙的欲望。全國現已建立的醫共體成員單位基本上都是由當地政府通過“拉郎配”的方式硬湊合在一起的，這種通過“拉郎配”方式組建的醫共體，盡管從表面上看也是緊密型醫療組織，但實際上成員單位之間同樣是同床異夢，同樣是無法做到“心不能往一處想，勁不能往一處使”，同樣很難有凝聚力和戰斗力，同樣很難讓參保人獲得滿意的醫療健康服務質量。

堵點三：忽視質量

由于現已建立的縣域醫共體普遍讓參保人沒有自主選擇醫共體簽約的權力，那么當醫共體實行醫防費用按人頭包干后，為了能獲得更多的結余留用費用，不少醫共體會采用以下有損參保人利益的方式來降低醫共體的醫保支付成本: 1. 將患者的住院費用向門診轉移（有些地方僅包住院，未包門診）；2. 讓患者外購自費藥；3.將大量本該由政策范圍內醫保支付的項目向政策外自費項目轉移，致使有些地方的患者實際醫保報銷水平嚴重縮水（盡管有些地方對外公布的患者自費負擔不高，只是因沒有將患者被迫接受的政策外大量自費金額統計在內）；4.有些醫共體為了減少轉外地醫保支付費用，并不是通過提升自身的醫療技術能力和服務質量，吸引更多的參保人自愿留在當地就醫，而是通過嚴格、繁瑣的轉院審批手續來限制參保人轉外地就醫。

由于政府部門普遍有很難克服的平均主義、官僚主義的思想和作風，不少地方對醫共體及其管理者的年終績效考核基本上是走過場，所以很難聽到有哪家縣域醫共體和其管理者年終考核過不了關的。如果在醫防費用都交給了醫共體后，而對醫共體的考核又只是走過場，再加上參保人對自己所簽約的醫共體服務質量再不滿意也不能選擇選其它醫共體簽約，而只能選擇長期無奈的忍受，那這對患者而言簡直就是一場惡夢！據業內人士反映，現在有不少農村居民覺得個人參保繳費在逐年上升，而看病個人負擔并未減輕，覺得參保并不合算，因而作出棄保的選擇。

如果建醫共體的結果，依然只是讓當地人民群眾獲得不如人意的醫療健康服務質量，要想得到當地黨委、政府領導，尤其是主要領導對建醫共體的真正重視，必然是十分困難的。可是醫共體的上級行政主管部門現在的工作重點，并不是在認認真真為醫共體提質，而是在轟轟烈烈的為醫共體擴面。如果質量得不到各級地方黨委、政府領導，尤其是主要領導的認可，醫共體的推進必將越來越難！

堵點四：推諉扯皮

實行醫防費用按人頭包干，這是醫共體的關鍵配套措施。可是據業內人士反映，有些地方很難將醫防費用按人頭包干政策落實到位。其中還有一個重要原因：醫保機構和醫共體之間從各自的利益出發，相互推諉扯皮。比如，如果當地的財力較強，醫保基金充足，雖然醫共體愿意實行醫保費用按人頭包干，可是醫保機構卻不愿意給醫共體包干；而如果當地的財力較弱，醫保基金緊張，雖然醫保機構愿意將醫保費用按人頭包干給醫共體，可是醫共體卻不愿意接受包干。面對這種情況，當地的縣委和政府領導也很無奈。因為當地黨委和政府領導對醫共體+醫防費用按人頭包干措施的實際效果同樣有疑慮，所以，一方面縣委和政府領導沒有充足理由說服醫保機構和醫共體必須落實這一措施；另一方面縣委和政府領導本人對落實這一措施的積極性也不高。如果醫共體沒有醫防費用按人頭包干這一關鍵配套措施，那么建這種醫共體的意義將大打折扣。

堵點五：認識誤區

認識誤區主要有以下三個方面：

1.有些業內朋友把參保人對醫共體有“簽約選擇權”與對醫療機構有“看病選擇權”混為一談，甚至認為參保人只要有了“看病選擇權”就無需再要“簽約選擇權”。其實只要稍微有點專業知識的人就會知道兩者是兩個完全不同的概念，其產生的效果也完全不同：“看病選擇權”僅會給那些不注重醫療健康服務質量，不被參保人所青睞的醫共體帶來減少業務收入的壓力；而“簽約選擇權”卻會讓那些不注重醫療健康服務質量，不被參保人所青睞的醫共體面臨著“生死存亡”（即被其它醫共體兼并）的壓力。壓力的不同，對醫共體提高醫療健康服務質量所產生的動力也會有所不同。有人說，也許是因有人故意把參保人的“看病選擇權”與“簽約選擇權”劃了等號，所以參保人的“簽約選擇權”很難得到應有的重視。

2.還有業內朋友認為，讓參保人有“簽約選擇權”是合理、必要的，可是由于目前在同一城市建立的醫共體數量并不多，暫不具備讓參保人選擇醫共體簽約的條件。也許是這個原因，所以在現有的醫共體文件和領導講話中，對保障參保人的“簽約選擇權”均一直只字不提。筆者認為，如果認為保障參保人的“簽約選擇權”是合理、必要的，那么就應當把其作為我們醫共體建設中必須爭取的目標，應當在醫共體文件和領導講話中積極號召大家為實現這個目標努力創造條件，而不是去消極的等待。

3.有不少人認為， 醫療服務需要維護其公益性，而能維護其公益性的只有政府，而不是市場，因為市場是逐利的。因而全國的醫共體建設普遍由政府包辦，而且不少地方還是公立獨家壟斷，實行的基本是計劃經濟管理手段。由于是獨家壟斷和“大鍋飯”機制，沒有優勝劣汰的競爭壓力，必然會導致醫共體的低質和低效。這也許是現已建立的醫共體很難得到廣泛認可的重要原因。三、? 切入點——如何用“市場倒逼機制”切入點打通上述五個堵點？

如何建立“市場倒逼機制”？方法是：利用全國普遍實行市級醫保統籌有利條件，在全國已普遍推行醫共體的“醫療集團化+醫防費按人頭包干”措施的基礎上，再增加以下措施：

1.政府允許參保人在全市若干縣（包括市轄區等，下同）域醫共體中自主任選一個醫共體簽約，簽約期滿后可以續簽，也可以另選醫共體簽約，醫防人頭費實行“錢跟人走”。

2.縣域醫共體的簽約人數必須達到一定規模，如果多年人數規模不能達標則取消該醫共體的簽約資格，那么該醫共體就只能被其它醫共體所兼并。

3.各縣域醫共體可以根據自身業務發展需要，打破行政區域限制，在全市范圍內設立醫共體的分支機構和社區服務網點。

4.由政府與縣域醫共體按醫防費按人頭包干結算，由醫共體與患者按DRG和DIP結算費用；并嚴格限制患者的個人醫療費用（包括政策內和政策外項目的費用）負擔標準。有條件的地方可實行基本免費醫療（患者個人費用負擔控制在10%以內）。

5.政府應鼓勵社會力量享有平等政策待遇創辦非公立醫共體，同時當地政府應允許公立醫療機構的醫務人員保留事業編制接受非公立醫共體的招聘。

6. 國家有關部門可在全國選擇若干個類似當年三明醫保基金入不敷出，且當地領導具有創新精神的地級市進行建立市場“倒逼機制”試點，國家給試點城市適當的財政補貼（這也叫“花錢買機制”）。試點成功再向全國推廣。

如果有上述措施，必然會通過市場“倒逼機制”打通我國現有醫共體建設中的五個堵點。理由是：

1.“市場倒逼機制”會讓縣委、政府變弄虛作假為真抓實干。

由于允許參保人有自主選擇縣域醫共體簽約的權力，同時醫共體的簽約規模多年不能達標就會失去簽約資格，進而被其它縣域醫共體所兼并（以下簡稱“允許參保人簽約用腳投票+醫共體簽約人數多年不達標被取消簽約資格并被兼并”），如果當地的縣域醫共體建的只是“一盤散沙”的完全沒有凝聚力和競爭力的假醫共體，那么這種醫共體就不會有好的醫療服務質量，就不會受參保人青睞，參保人就不愿意前往當地的醫共體簽約。這種醫共體的結局就只能是被其它的縣域公立醫共體，甚至會被非公立醫共體所兼并。這種結局應當是當地縣區委和政府領導，尤其是主要領導所不愿意看到的。如果自己的縣域醫共體在競爭中失敗，會讓本縣的領導很丟面子。如果要想保住面子，那么當地的縣委、政府領導都必須按中央文件要求自覺真抓實干，而不是去弄虛作假。這種態度的根本轉變，是在市場“倒逼機制”的作用下，變“你要我干”為“我自己要干”的根本轉變。這種市場“倒逼機制”的作用遠比上級用行政手段所發揮的作用要有力、有效得多。

2.“市場倒逼機制”會變由政府“拉郎配”為由市場配置資源。

同樣是如果采用“允許參保人簽約用腳投票 + 醫共體簽約人數多年不達標被取消簽約資格并被兼并”的措施，那么必然會有一些服務質量不受參保人青睞的縣域醫共體被其它縣域公立醫共體或非公立醫共體所兼并，那么這種市場優勝劣汰的過程正是市場配置資源的過程。政府應授權讓所有醫共體都享有獨立法人地位，享有自主選擇醫共體成員單位和自主經營的權力。政府的主要責任是對醫共體的醫療健康服務質量嚴格監管。

3.“市場倒逼機制”會變醫共體輕視服務質量為高度重視服務質量。

同樣是由于采用“允許參保人簽約用腳投票 + 醫共體簽約人數多年不達標被取消簽約資格并被兼并”的措施，那么醫共體為了能留住甚至吸引更多的參保人簽約，醫共體就必須為參保人提供良好的醫療健康服務體驗（包括服務質量和費用負擔）。每年僅靠極少數政府相關部門官員“用手為別人投票”（即年終績效考核時官員替參保人給醫共體打分），遠不如由千千萬萬的參保人“用腳為自己投票”。后者必然會比前者的效果要好得多。因為前者只需要醫共體讓極少數官員滿意就可以了；而后者卻需要醫共體讓千千萬萬的參保人滿意。假如醫共體為了在費用包干后降低醫保支付成本，仍將大量費用通過增加患者的負擔來轉嫁危機，那么這種醫共體就會很快被參保人淘汰掉。在生死存亡面前，醫共體不能不選擇“以患者為中心”，這正是市場“倒逼機制”所產生的效果，這種效果是行政干預手段所望塵莫及的。

4.“市場倒逼機制”會讓醫保機構和醫共體變互相推諉扯皮為相互緊密配合。

如果通過“市場倒逼機制”能促使當地黨委、政府自覺按中央一號文件要求“真抓實干”，讓醫共體能真正做到“以患者為中心”，真正為廣大人民群眾提供質優價廉的醫療健康服務，從而打消業界和學界對醫共體實際效果的疑慮，那么“醫共體+醫防費用按人頭包干”政策就會得到各級（尤其是當地）黨委、政府領導，尤其是主要領導的真正重視。在這種情況下，無論是醫共體管理者還是醫保機構負責人，誰還敢在醫共體費用包與不包的問題上推諉扯皮，討價還價！

5.“市場倒逼機制”已從理論上逐步得到了業界和學界的認可。

筆者最近有幸觀看到了群友轉發在“四合一”醫共體微信群中的《明說醫共體》視頻，在該視頻中中國醫院協會醫共體分會副秘書長王程明，介紹了河南現任省委書記樓陽生在考察鄲城醫共體時講的兩句話：“醫共體需要用市場化的手段去推進”和“醫共體要用企業化的機制去管理和運營”。

王程明秘書長對河南省委樓書記的兩句話也有深刻的理解，他說：“我覺得這是觀念上和思路上的一個較大的突破。我們公益屬性和市場化、企業化的管理機制并不矛盾。市場化首先有三個特點：

第一，市場化是以患者或者以客戶為中心，那和我們公立醫院的屬性和性質——以人民為中心、以患者為中心是高度吻合的。

第二，市場化是配置資源最高效的一種方式，比行政手段配置資源要更加科學高效。我們在資源配置上就要考慮市場化的導向和原則。

第三，市場化會按最符合人性的那種要求去進行分配，我們的利益共同體是關鍵，那必須用市場化的考核手段，市場化的管理機制來保障利益，所以它并不矛盾。”

筆者完全贊同王程明秘書長對樓陽生書記兩句話的詮釋。筆者也一直認為：醫療服務必須維護其公益性，而維護其公益性的關鍵，并不是看由誰來為患者提供服務，而是看由誰來為這些服務買單。這就好比維護地震和水患等救災服務公益性的關鍵，并不是必須由政府組織國有企業來生產和運送救災物資，而是看由誰來為向災民提供的救災物資買單。如果買單的不是災民個人，而是政府和社會，這就能維護其公益性。如果救災物資都由政府組織國有企業壟斷生產和運送，其效率和質量就可想而知了。醫療服務也是同樣的道理。

最后，筆者建議，既然河南省委樓書記能如此重視醫共體的市場機制的作用，可否請國家衛健委領導出面，在全國首先爭取樓書記的重視，將建立醫共體的市場“倒逼機制”試點首先在河南省的部分市進行。當然試點也可同時在全國其它市進行。

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