來源/賽柏藍(lán)，作者/遙望

 

醫(yī)藥大省發(fā)布最新文件，加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)；5月1日起，全國將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用使用監(jiān)管

 

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河北醫(yī)保局：加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查

昨日（3月23日），河北醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化、制度化、精細(xì)化監(jiān)管機(jī)制的實(shí)施意見》， 明確將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查。

 

意見指出，醫(yī)保 行政部門 要 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入 醫(yī)保 基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查，主要包括： 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和欺詐騙保問題等。

 

具體來看，醫(yī)院是否存在過度診療，是否落實(shí)醫(yī)保目錄，是否傾向采購高價(jià)藥品、耗材，是否落實(shí)藥品、耗材集中帶量采購政策等，均在監(jiān)督檢查的范圍內(nèi)。

尤其是以下幾項(xiàng)檢查內(nèi)容， 與藥企在醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)、院內(nèi)藥品使用環(huán)節(jié)的灰色操作密切相關(guān)，可以說是劍指藥企通過不合規(guī)的市場手段蠶食醫(yī)保資金的行為。

 

過度診療

 

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性，是否存在過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，或者將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算等情況。

 

偏愛高價(jià)藥

 

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī) 構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購使用異常情況，是否存在采購高價(jià)藥品多、采購低價(jià)藥品少 、采購高價(jià)耗材多、采購低價(jià)耗材少等異常情況； 是否存在帶量采購藥品、國談藥品使用少、可替換藥品使用多等異常情況 ；是否存在帶量采購耗材使用少、可替換耗材使用多等異常情況；定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算藥品價(jià)格過高等問題。

 

落實(shí)帶量采購

 

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否落實(shí)藥品、耗材集中帶量采購政策，是否落實(shí)藥品、耗材回款政策，及時(shí)向藥品或耗材生產(chǎn)企業(yè)撥付資金；是否落實(shí)結(jié)余留用資金使用相關(guān)規(guī)定，按規(guī)定比例用于醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放等情況。

 

就部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采購高價(jià)藥品、耗材的問題業(yè)內(nèi)一直有所關(guān)注，有賽柏藍(lán)讀者就曾指出，由于這一傾向，不少低價(jià)藥、常用藥最終無奈退出省級招采平臺，甚至出現(xiàn)短缺。

 

據(jù)賽柏藍(lán)梳理，早在2020年，河北醫(yī)保局就曾發(fā)布多份通知指向醫(yī)院異常的費(fèi)用增長。

2020年4月23日，河北醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)異常增長預(yù)警提醒制度的通知》顯示： 河北省醫(yī)保局通過河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，相關(guān)指標(biāo)包括醫(yī)藥總費(fèi)用是否同比或環(huán)比超過150%等。

 

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通知明確：嚴(yán)禁大處方、過度檢查

通知指出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查審核將常態(tài)化開展，主要分為—— 日常稽核、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查三種形式。

 

重點(diǎn)檢查將根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、醫(yī)療保障運(yùn)行中的突發(fā)情況和突出問題，開展重點(diǎn)稽查審核。 如藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格過高等問題。

 

此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還將同時(shí)實(shí)現(xiàn)飛行檢查常態(tài)化——以行政檢查為主的抽查范圍全覆蓋。

每年制定飛行檢查計(jì)劃，原則上省級抽查范圍以各統(tǒng)籌區(qū)上年度基金支付前 30位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，結(jié)合投訴舉報(bào)等，抽查比例不低于10% ，實(shí)現(xiàn)對各統(tǒng)籌區(qū)抽查范圍全覆蓋。

 

除了常態(tài)化的醫(yī)保檢查外，相關(guān)部門還將推進(jìn)：

 

指標(biāo)預(yù)警定期不定期提醒——對“同一通用名藥品只采購價(jià)格高的、不采購價(jià)格低的”“藥品、醫(yī)用耗材結(jié)算價(jià)格較高”“次均費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)”等指標(biāo)異常情況進(jìn)行推送提醒， 對連續(xù)2次醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)仍存在異常增長的，啟動(dòng)約談提醒機(jī)制 ，對約談后相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)仍異常增長的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，啟動(dòng)掛牌督辦程序。

 

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化自檢自查——定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議管理所定職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)保醫(yī)師的管理，深入排查風(fēng)險(xiǎn)，排查要做到科室和醫(yī)務(wù)人員全覆蓋，杜絕掛床住院、虛假診療、虛假檢查、虛假價(jià)格、串換項(xiàng)目等不合規(guī)診療行為， 嚴(yán)防過度診療、過度檢查的發(fā)生，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員開具“大處方”、誘導(dǎo)患者院外購藥等行為，排查要建立臺帳，并進(jìn)行承諾。

 

充分利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對不合理醫(yī)藥行為的自動(dòng)發(fā)現(xiàn)、自動(dòng)提醒、自動(dòng)干預(yù)。

 

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制度化措施：醫(yī)保藥品、基藥優(yōu)先使用

為了推進(jìn)監(jiān)督檢查的制度化，通知明確將：

 

建立預(yù)警提醒機(jī)制——根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)程度，針對醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多、采購高價(jià)藥品多低價(jià)藥品少、患者住院間隔時(shí)間短等異常情況，進(jìn)行監(jiān)測分析，建立預(yù)警提醒機(jī)制，適當(dāng)公開，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范。

 

規(guī)范疑點(diǎn)交互流程——強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用， 將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方 等納入?yún)f(xié)議管理。規(guī)范監(jiān)控規(guī)則植入、疑點(diǎn)形成及推送、疑點(diǎn)反饋和初審、疑點(diǎn)復(fù)審、扣款審批等疑點(diǎn)問題交互流程，進(jìn)一步完善疑點(diǎn)定期推送、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按時(shí)反饋、重點(diǎn)問題約談提醒、整改扣款等管理制度。

 

考核管理制度化——依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保醫(yī)師的考核辦法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)使用率指標(biāo)納入醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核， 要求一、二、三級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右 ，年度考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級評定與管理、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)和約束作用。

 

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全國范圍進(jìn)一步加大醫(yī)保控費(fèi)

值得注意的是，河北醫(yī)保局此次發(fā)布的通知指出，將實(shí)現(xiàn)監(jiān)管過程精細(xì)化。推進(jìn)由單一“管錢”向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變，監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員， 監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。

 

針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫，結(jié)合醫(yī)保待遇和支付政策調(diào)整及時(shí)更新完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。

 

對于疑點(diǎn)、違規(guī)問題， 要一家一家醫(yī)院、一名一名醫(yī)生、一個(gè)一個(gè)病歷查，要精確到藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存 ，精確到診療項(xiàng)目的使用范圍，形成打擊欺詐騙保的強(qiáng)大震懾。

 

同時(shí)還將實(shí)現(xiàn)結(jié)果分析精細(xì)化——行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期不定期匯總整理監(jiān)督檢查情況，從不同側(cè)面、不同角度、不同維度分析 總費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用、就診人群等情況，深挖存在問題的根源 ，為制定和完善醫(yī)藥價(jià)格、醫(yī)保支付、醫(yī)保待遇等政策提供參考。

實(shí)際上，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管條例的正式實(shí)行，預(yù)計(jì)在全國范圍內(nèi)可能掀起一輪常態(tài)化的醫(yī)療費(fèi)用控制。

日前， 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》經(jīng) 2020 年 12 月 9 日國務(wù)院第 117 次常務(wù)會議通過， 正式 公布 。

 

今年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施。

條例第十五條規(guī)定——定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院， 不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi) ，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

 

預(yù)計(jì)除河北外，全國更多省市將跟著醫(yī)保基金監(jiān)管條例的步伐，加強(qiáng)對于醫(yī)保基金使用的監(jiān)管，加大對于醫(yī)療費(fèi)用不合理使用的控制。