某地一位醫(yī)保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人，還來不及研讀剛剛頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》細(xì)則，就忍不住表示：“這對(duì)我們的工作絕對(duì)是好事！”

2021年2月19日，春節(jié)假期結(jié)束后的第二天，正是全國各地醫(yī)保局工作部署最忙碌的時(shí)刻。就在這一天，醫(yī)保領(lǐng)域第一部法律條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱條例）正式頒布。

一位南方某地市某醫(yī)保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人，和其他省市的同行一樣，正忙于調(diào)試新醫(yī)保管理系統(tǒng)測試上線，從事近二十年醫(yī)保工作的他還來不及仔細(xì)研讀《條例》細(xì)則，就忍不住表示：“這對(duì)我們的工作絕對(duì)是好事！”

一位西部某省醫(yī)保人員的反應(yīng)更是直接：“改變了醫(yī)保基金監(jiān)管無法可依的被動(dòng)局面。”他補(bǔ)充道：“醫(yī)保部門多年來監(jiān)管醫(yī)院，并沒有太多的依據(jù)；但如果不管，那就是監(jiān)管不力，位置一直有些尷尬。”

還有一些老醫(yī)保人，對(duì)于《條例》的出臺(tái)，有著更深刻、復(fù)雜的感受。

南方某省原人社局基金監(jiān)督科負(fù)責(zé)人劉荃（化名），在過去十幾年內(nèi)，作為醫(yī)保基金的主要監(jiān)管負(fù)責(zé)人，打交道最多的就是醫(yī)院。他經(jīng)歷過和醫(yī)院不同關(guān)系的轉(zhuǎn)變，最初，從簡單的管理者和被管理者的關(guān)系，到成為公立醫(yī)院改革的觀察者，再到對(duì)醫(yī)院開始理解，成為協(xié)助醫(yī)院了解醫(yī)保基金監(jiān)管細(xì)則、共同商議改變診療行為的“同路人”。

對(duì)于《條例》的出臺(tái)，他喜憂參半。

讓他感到欣喜的是，醫(yī)保部門的基金監(jiān)管終于有法可依；醫(yī)保部門不再“單打獨(dú)斗”，和公安等其他部門的聯(lián)動(dòng)也將被《條例》推動(dòng)，以后對(duì)“騙保”不必調(diào)查清楚所有證據(jù)鏈后，再提交公安部門。

但依舊令他無解的是，近年來，醫(yī)保部門打擊騙保的力度非常之大，但每年依舊有醫(yī)院不斷地“違規(guī)”。他開始思索，醫(yī)保基金監(jiān)管是否能解決騙保的深層次問題？

他回憶，多年前，一些基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以開展“接生”，現(xiàn)在能做的項(xiàng)目少多了。

現(xiàn)在，那些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者不斷地被大醫(yī)院虹吸，一年到頭沒幾個(gè)病人。“他們降低標(biāo)準(zhǔn)讓患者住院，給病人開輸液，我們往狠罰，他們很可能因此倒閉。”作為醫(yī)保人士，他開始思索，要解決醫(yī)院騙保的深層次問題，“只有醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”

“單打獨(dú)斗”的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2018年國家醫(yī)保局成立前，劉荃所在的部門被稱為“人社局基金監(jiān)督科”。聽上去好像是一個(gè)很大的部門，但編制只有幾個(gè)經(jīng)辦人員。

他們主要負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的具體管理工作。國家醫(yī)保局成立后，各地進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，紛紛成立地方醫(yī)保局，他們的部分人員，被劃分到醫(yī)保局的經(jīng)辦部門。

醫(yī)保部門分為行政部門和經(jīng)辦部門兩大部分。行政部門，就是通常講的醫(yī)保局，負(fù)責(zé)政策法規(guī)制定等；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一般指醫(yī)保中心，它是醫(yī)保局下屬的事業(yè)單位，也是具體執(zhí)行醫(yī)保基金管理的機(jī)構(gòu)。

劉荃所在的省，一個(gè)經(jīng)辦人員跟參保人員的比例大概在1:15000左右，即一個(gè)經(jīng)辦人員對(duì)應(yīng)的服務(wù)人次是1.5萬人；此外，醫(yī)保經(jīng)辦人員還要管理定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，工作量極大。此前，不少醫(yī)保經(jīng)辦人員抱怨“人手不夠”。

省一級(jí)的醫(yī)保經(jīng)辦部門，基本上就6個(gè)人一個(gè)小組，最緊張的時(shí)候只有三四個(gè)人，要管接近20家三級(jí)醫(yī)院、30家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，50萬的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。基金管理只是經(jīng)辦人員日常繁瑣工作中的一塊。

多位地方醫(yī)保人士表示，醫(yī)保經(jīng)辦人員需要的是復(fù)合型人才，需要懂醫(yī)務(wù)、信息、甚至財(cái)務(wù)等專業(yè)知識(shí)。“在2018年各地成立醫(yī)保局后，一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保經(jīng)辦人員，并沒有繼續(xù)從事醫(yī)保經(jīng)辦工作，人才捉襟見肘”。劉荃感到有些遺憾。

“醫(yī)保經(jīng)辦部門一直在‘單打獨(dú)斗’”，劉荃感嘆。醫(yī)療行為及其專業(yè)，醫(yī)院的違規(guī)、騙保定性本身困難重重，一旦遇上部門聯(lián)動(dòng)不利，經(jīng)辦部門沒辦法在“是否騙保”上拿出讓醫(yī)院信服的證據(jù)。

地方醫(yī)保局成立后的很長一段時(shí)間，醫(yī)保經(jīng)辦部門單打獨(dú)斗的局面并沒有得到改善。

各地醫(yī)保基金監(jiān)管仍舊以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為主，行政部門行政處罰為輔，當(dāng)缺乏部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)監(jiān)督時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦的監(jiān)管行動(dòng)阻力重重。

一旦查到醫(yī)院違規(guī)的線索，劉荃即派人去跟進(jìn)、調(diào)查，把醫(yī)院的違規(guī)行為到具體材料等所有證據(jù)鏈準(zhǔn)備好之后，才能移交給公安部門，公安司法才會(huì)介入、參與。

而沒有公安部門介入和參與的、只有醫(yī)保經(jīng)辦人員對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的違規(guī)材料搜集，時(shí)常會(huì)遇到醫(yī)院的阻力。

2020年12月，安徽省太和縣第五人民醫(yī)院、東方醫(yī)院等4家醫(yī)院誘導(dǎo)老人住院、騙取醫(yī)保被曝光。因輿論激烈，第一時(shí)間醫(yī)保部門和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)動(dòng)介入調(diào)查。

前去太和縣督檢的安徽省醫(yī)保局相關(guān)人員向八點(diǎn)健聞吐露過無奈，醫(yī)保部門不能竊聽電話，也無權(quán)去查醫(yī)院賬本。所有的線索都要通過對(duì)當(dāng)事人的調(diào)查核實(shí)。但如果當(dāng)事人很清楚這是違法的，就不可能跟你講實(shí)話。

因此，醫(yī)保部門單純從醫(yī)院靜態(tài)的病例數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)賬單上很難看出問題。許多醫(yī)院能偽造出一份符合醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)據(jù)。而在現(xiàn)場檢查的時(shí)候，更難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“拉人頭”的行為，釣魚執(zhí)法，也不合理。

但上述安徽醫(yī)保局人士同時(shí)發(fā)現(xiàn)，“公安和紀(jì)檢一旦介入了，馬上就不一樣了。”12月19日，太和縣公安機(jī)關(guān)已刑事拘留8人，其中，包括三名“拉人頭住院”中介。在公安的詢問筆錄里，一個(gè)中介有這樣的表述，“我本來送到和美醫(yī)院，和美醫(yī)院給錢慢了，以后就不往那送了。”

但如果只憑借醫(yī)保局一己之力，很難調(diào)查到中介這一層面。

成立只有短短幾年年的安徽省醫(yī)保局，力量并不強(qiáng)大。

尤其是縣一級(jí)的醫(yī)保部門，工作人員最多的是六七個(gè)人，少的只有三到四個(gè)人，他們要管理十幾個(gè)包括三甲醫(yī)院到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣一級(jí)的醫(yī)保檢查，“實(shí)際上就是派人到醫(yī)院，去看看有沒有掛床，查一查病例和財(cái)務(wù)。即使把醫(yī)院查個(gè)底朝天，一些問題也發(fā)現(xiàn)不了。”

“查財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證，很多機(jī)構(gòu)是不配合，有的醫(yī)院甚至百般阻撓。”劉荃解釋，對(duì)于醫(yī)保部門來說，特別是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，以往的確沒有明確條例規(guī)定醫(yī)保部門的具體權(quán)限。有時(shí)因?yàn)樽枇μ螅@讓他不得不反思自己這幾年的工作的界限，“我們很認(rèn)真、很負(fù)責(zé)地去做，有時(shí)候又在想，是不是管得太寬了？”

《條例》的頒布，無疑破解了這一沉疴。

劉荃認(rèn)為，它的意義在于，一方面，對(duì)于部門聯(lián)動(dòng)釋放積極信號(hào)。《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門的行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理必須相互配合、相互銜接，建立行政部門、衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、公安部門、審計(jì)部門等多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。

另一方面，也厘清了權(quán)責(zé)關(guān)系，醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等各利益相關(guān)方的權(quán)利義務(wù)與法律責(zé)任作了明晰的規(guī)定。

公立醫(yī)院，一塊難啃的骨頭

湖南某地市的一位醫(yī)保人士坦言，最難監(jiān)管的是公立醫(yī)院。相對(duì)而言，監(jiān)管民營醫(yī)院比公立醫(yī)院簡單。首先，在醫(yī)保基金占比上，民營醫(yī)院的占比很少，“一個(gè)市假如有3億的醫(yī)保基金，民營醫(yī)院可能只占百分之十多一點(diǎn)。”

大多數(shù)民營醫(yī)院的“騙保”是主觀騙保，方式極其明顯，大多以體檢、回扣、返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人員住院，“這種行為容易查”。

而多位醫(yī)保人士表示，公立醫(yī)院的違規(guī)方式更為隱蔽，往往是在醫(yī)療行為上打擦邊球。公立醫(yī)院違規(guī)一般表現(xiàn)為：過度醫(yī)療，通過不合理的檢查、治療，小病大治增加開銷；將不符合入院條件的患者收治入院、掛床套保；串換更高收費(fèi)的藥品項(xiàng)目、拆分收費(fèi)；使用非必須用藥，超限制用藥等。

“公立機(jī)構(gòu)主觀騙保的情況不太多，主要是不合理使用基金。”過去三年里，南部某市醫(yī)保局局長李青（化名）在基金監(jiān)管中，面對(duì)的最難啃的骨頭是公立醫(yī)院。

一個(gè)單位的退休人員、或一個(gè)小區(qū)的老人，集中時(shí)間段，到一個(gè)公立醫(yī)院集中住院，或者是因頸椎病這一類輕癥住院，都會(huì)引起醫(yī)保部門的注意。但真正查實(shí)的時(shí)候，醫(yī)保和醫(yī)院各執(zhí)一詞，醫(yī)保往往很難去下“騙保”的結(jié)論。

“民營醫(yī)院的騙保很好處理，但碰上公立醫(yī)院打一些擦邊球，卻免不了和其它醫(yī)院主管部門之間的摩擦。”李青說道。

“不合理用藥、過度醫(yī)療，很難下判斷。什么叫過度，這個(gè)度在哪里？”劉荃舉例，比如中醫(yī)對(duì)于一類疾病治療周期多長？治療的次數(shù)是多少？并沒有一個(gè)明確的界定。“一個(gè)外敷、一個(gè)熏的、一個(gè)針灸的、一個(gè)貼敷的，同時(shí)都用上去，我們認(rèn)為肯定是不合理的，所發(fā)揮的作用其實(shí)差不多。但這個(gè)度在哪里？做一次還是做兩次才是合理的，是做10分鐘還是做20分鐘？往往我們在細(xì)節(jié)上跟醫(yī)院有爭議，這些醫(yī)療行為，缺乏具體診療規(guī)范。”

藥品同樣如此。假設(shè)一個(gè)感冒藥，到底是一聯(lián)用藥還是二聯(lián)用藥還是三聯(lián)用藥？“也許患者吃一個(gè)藥病就好了，但醫(yī)生卻開出三個(gè)藥。這個(gè)時(shí)候，要去判斷用藥是不是合理。”李青說。

但一些診療行為，醫(yī)保簡單地判定為醫(yī)院違規(guī)，似乎也不合適。一位南方地級(jí)市醫(yī)保官員舉了他實(shí)際工作中的一個(gè)例子。例如，奧美拉唑主要用于治療胃炎，如果醫(yī)院全年共診斷了1000例胃炎，但在第三方大數(shù)據(jù)監(jiān)測中，醫(yī)院超出了一個(gè)正常使用量，用了1500個(gè)奧美拉唑。在這個(gè)時(shí)候，簡單粗暴判定醫(yī)院違規(guī)，就顯得不合理——因?yàn)楹芏嗍中g(shù)病人容易引起應(yīng)激性潰瘍，為了預(yù)防這種潰瘍，在手術(shù)的過程中就會(huì)用上奧美拉唑。

在醫(yī)保和醫(yī)院的爭執(zhí)中，最難界定的是入院標(biāo)準(zhǔn)。

“很多慢性病，比如頸椎病、高血壓，每個(gè)人幾乎都有一點(diǎn)癥狀，但達(dá)不達(dá)到入院診治的標(biāo)準(zhǔn)，按照什么樣的標(biāo)準(zhǔn)去認(rèn)定？這個(gè)是最大的一個(gè)問題。醫(yī)保部門認(rèn)為不需要住院，但醫(yī)院往往認(rèn)為需要住院治療。”

尤其是涉及到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，比如做一個(gè)闌尾炎、胃大切。李青發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院會(huì)加收一些其它項(xiàng)目，“可能是腹壁整形、腸排列，按醫(yī)保部門常規(guī)理解，就認(rèn)為一個(gè)手術(shù)不應(yīng)該多出這么多項(xiàng)目。”

上述兩位醫(yī)保專業(yè)人士認(rèn)為，這類分歧，不僅是醫(yī)院和醫(yī)保的矛盾。沖突背后深層次的原因，牽涉到各部門的職責(zé)劃分，多部門之間的職責(zé)尚未厘清。“醫(yī)院的某種治療方式，是否有清晰的臨床路徑？醫(yī)療價(jià)格管理部門，對(duì)于收費(fèi)有沒有明確的界定？”

對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管的最終執(zhí)行，很多時(shí)候并不到位。

李青所在的某市，人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈畲蟮娜揍t(yī)院，也是違規(guī)金額最多的醫(yī)院。“按醫(yī)保的條條框框執(zhí)行醫(yī)保基金監(jiān)管時(shí)，將近兩個(gè)億的醫(yī)保基金，它不合規(guī)的使用，要罰三四千萬，但真正落實(shí)到位的就幾百萬。”

為什么執(zhí)行不到位？李青很無奈：“醫(yī)院院長跟市長去吐苦水，醫(yī)保限制太多，還讓不讓醫(yī)院發(fā)展？”

劉荃強(qiáng)調(diào)，違規(guī)有時(shí)不是因?yàn)獒t(yī)院“犯錯(cuò)”，醫(yī)保經(jīng)辦部門執(zhí)行起來很為難。醫(yī)院不認(rèn)可醫(yī)保的罰單，一是感覺醫(yī)保部門的“懲罰”依據(jù)不充分；二是認(rèn)為收費(fèi)沒有體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)的價(jià)值。“站在醫(yī)院角度，他們會(huì)認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)院支持不夠。多種因素?fù)诫s，導(dǎo)致懲罰很難執(zhí)行到位。”

劉荃感到遺憾的是，哪些是違規(guī)？對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么處理？《條例》內(nèi)容沒有脫離以往行政規(guī)定，沒有增加更多內(nèi)容。

法律和監(jiān)管并不解決所有問題

國家醫(yī)保局自2018年成立之后，連續(xù)3年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。

2019年，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金115.6億元，2020年，追回醫(yī)保資金223.1億元，其中2020年檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，共處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家——這也意味著，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在不同程度上存在醫(yī)保基金使用方面的違規(guī)問題。

在劉荃的印象中，醫(yī)保歷次飛行檢查，對(duì)醫(yī)院的處罰不可謂不重，但一些醫(yī)院仍屢查屢犯。這讓劉荃不解——為什么醫(yī)保部門在監(jiān)管上付出這么多，但醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止？

多位醫(yī)療專業(yè)人士認(rèn)為，醫(yī)院套保的深層原因，一是在醫(yī)藥耗材改革的背景下，舊有的發(fā)展模式難以為繼，但新發(fā)展模式尚未探索出來；二是醫(yī)療資源發(fā)展依舊不均衡的問題——這都不是靠醫(yī)保監(jiān)管能徹底解決的問題。

安徽省阜南市民營醫(yī)院的負(fù)責(zé)人告訴八點(diǎn)健聞，阜南市剛開始搞醫(yī)共體的時(shí)候，縣里就倒了一批的小的民營醫(yī)院。原本可以自由就醫(yī)的病人，幾乎都從鄉(xiāng)下轉(zhuǎn)到了縣里的公立醫(yī)院。“民營的日子實(shí)在沒法過了，要么倒閉，要么騙保。”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人，也被前來短期坐鎮(zhèn)的縣里來的專家們“虹吸”到縣里的公立醫(yī)院，醫(yī)療人才更是不愿下沉到貧困縣的縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院。一度，鎮(zhèn)衛(wèi)生院也成為醫(yī)保部門重點(diǎn)監(jiān)管的“掛床”騙保的重災(zāi)區(qū)。

上述人士認(rèn)為，醫(yī)保監(jiān)管只是規(guī)范醫(yī)院行為的一個(gè)手段，必須在藥品耗材采供制度、公立醫(yī)院薪酬制度等改革多管齊下、多部門聯(lián)動(dòng)參與下，在醫(yī)院診療行為規(guī)范后，醫(yī)保基金才能真正被“高效率、有價(jià)值”地使用。

但如果公立醫(yī)院的發(fā)展思路仍舊停留在無序的創(chuàng)收逐利層面，即便再加強(qiáng)醫(yī)保的力量，也無濟(jì)于事。

國家層面也意識(shí)到這一癥結(jié)。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝在2月20日國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，強(qiáng)調(diào)通過公立醫(yī)院的改革，從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)保基金的問題，包括支付方式的改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立等。

劉荃和李青都希望，《條例》的出臺(tái)，應(yīng)該只是一個(gè)好的開始，而不是唯一的那把“尚方寶劍”。

譚卓曌|撰稿

王晨|責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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