2月24日，國家醫保局在官微曝光了2021年第一期典型案件，包括遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案、湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案、江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案等9起。在遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案中，錦州九泰藥業有限責任公司職工楊某某作為6位被告人之一，犯詐騙罪，被判處有期徒刑4年，并處罰金人民幣15萬元。值得注意的是，在此次披露的另外兩起案件中，也有涉及被告人在用藥方面騙取醫保基金、違規使用醫保基金的違法行為，包括中藥封包治療、濫用抗生素等。

醫保基金監管形式嚴峻　

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用的安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。但由于醫保基金存在使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大的客觀事實，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直以來較為嚴峻。在業內看來，國家醫保局定期曝光騙保典型案件，目的顯然是在以儆效尤，警醒業界引以為戒。　　

　　在遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案中，經錦州市醫保局與公安局聯合調查，發現錦京醫院院長黃某某伙同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在錦京醫院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290683.15元的違法事實。不過慶幸的是，該案全部違法資金被追回并返還醫保中心基金賬戶。　　

　　而對于此番曝光唯一牽涉到藥企、被卷入上述案件的錦州九泰藥業有限責任公司職工楊某某，記者查詢中國裁判文書網得知，其實際上在中間扮演著收受好處費提供醫保卡的重要角色。最終，被告人楊某某因以非法獲利為目的，在明知被告人黃某某冒用學生醫保卡在錦州錦京醫院辦理虛假住院，騙取醫保基金的情況下，多次幫助黃某某提供醫保卡，被認定犯詐騙罪，判處有期徒刑4年，并處罰金人民幣15萬元。　

　　需要引起產業注意的是，在國家醫保局此次曝光的另外兩起騙保案件中，均涉及被告人在用藥方面騙取醫保基金、違規使用醫保基金的違法事實：

　　在湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案中，經長沙市公安局聯合醫保局調查，發現長沙市望城坡春望醫院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面騙取醫保基金共計人民幣4253947.38元的事實。　　

　　在新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫院欺詐騙保案中，巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫保局根據舉報線索展開調查，發現和碩絲路頤康中醫院法人楊某某存在偽造病歷、降低標準住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實，涉嫌違規使用醫保金額10.44萬元。

　　業內普遍認為，從目前醫療保障基金監管的實踐來看，部分醫療機構確實存在著不同程度上的過度診療問題，而其中牽涉到的用藥問題方面顯然最為嚴重，濫用抗生素、濫用輔助用藥、超范圍用藥、重復用藥等問題時有發生。不過，隨著監管部門聯動加強，在政策組合拳作用下，醫療機構的醫療行為正在進一步趨于規范。　　　

多措并舉規范醫藥機構醫療行為　

　　日前，《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》）正式發布。作為我國首部醫保領域的監管條例，條例在明確基金使用相關主體職責、規范基金使用的同時，也為監管部門依法開展醫療保障基金使用監督管理提供重要保障。　

　　有業內人士提醒，該《條例》的出臺也將在較大程度上規范醫保定點醫藥機構的日常處方和用藥行為。需要藥企引起注意的是，過去在醫療機構、醫保藥店難以見光的“暗箱”操作，現如今可能就屬于涉嫌違法違規的行為。例如《條例》明確，定點醫藥機構不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，不得有串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等行為，否則將迎來最嚴懲戒。　

　　而在規范醫療機構的醫療行為上，在《條例》之前，國家衛健委等監管部門已開展一系列專項行動：去年經國務院同意，6個部門聯合印發了《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》；中央深改委審議通過并經國務院同意，8個部門聯合印發了《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的意見》。國家衛健委相關負責人在日前的國務院政策例行吹風會上坦言，上述兩大文件即是通過加強合理用藥的管理，重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物、重點監控藥物的管理，節約并合理使用醫保基金，降低不合理的醫療費用。　

　　在業內看來，無論行政處罰還是承擔刑事責任，醫保監管部門打擊騙保的舉措都將進入常態化、持續化。對于醫療機構而言，應當主動控制醫療費用的不合理增長，嚴格執行醫保政策，促進醫保基金的合理使用；而對藥企而言，隨著醫療機構的醫療行為趨于規范，監管漏洞徹底封堵，只有力證產品臨床價值推動其進入臨床診療路徑才是正解。

記者：張松 編輯：陳雪薇