作者：肖湛，法律背景，具有在醫療大健康領域從事運營管理及投資的經驗，擅長行業分析與產業落地模式研究。本文1萬6000字，在原文上略有刪減。

中國的商業健康險在醫療健康領域存在定位不清、盈利模式不清的現狀。商保解決不了醫保的問題，因此商保補充醫保這條路，不能作為主要的發展路徑。而被許多人吹捧的美國的HMO模式就是美國版的醫保，自身也不能解決醫療健康問題，因此也不能成為商保的模仿對象。

筆者認為，健康管理是中國商保的主戰場，健康管理是商保應當開拓的最重要的業務范圍之一。為處理好在現有的醫療醫保系統上建立一套獨立運行邏輯的健康管理系統的工作，商保需要根據績效原則對健康管理進行投資，并構建“醫保對接平臺”、“健康管理服務平臺”、“客戶運營服務平臺”以及“保險代理人培訓平臺”。

備注：為表述方便，本文以下“商?！眱H指代“商業健康險”。

一、中國商業健康險不能解決醫保的問題

中國的商業健康險存在定位不清晰的問題，以至于在轉型到醫療健康產業中尚沒有發展出適合的商業模式。筆者認為首要的問題是要弄清楚中國目前對商保補充醫保的這個定位包含什么內涵、醫保需要什么、而商保為補充醫保具體做了哪些事，定位的偏差可能會導致什么問題。其次是要弄清楚商保與醫保的關系到底是什么。在分析這些問題的基礎上，筆者得出了商保和醫?！案鞴芤粔K”的結論。

>>>>（一）醫保面臨的形勢及問題

1、人口老齡化加劇了醫保資金入不敷出的壓力

（1）老年人生病治療的費用持續上升，且存在突然爆發的風險

第一是慢性病、癌癥等疾病的醫療費用。根據我國衛健委的統計，目前在我國約2.49億的老年人中有超過1.8億患有慢性病。慢性病具有病程長、難治愈等特點，許多老年人需要終身服藥、治療。

第二是老年人患大病、重病的概率高，而且隨著人的壽命增長，停留在老年期的時間勢必會變長，這也會大大增加醫保為老年人群體支付醫療費用的概率和比重。根據相關的研究，一個人一生中的醫療費用可能有高達90%是用于生命末期、臨終期的搶救和治療，可以想象醫保的支付壓力是不可估量的。

第三是為老年人的護理付出的成本。整個社會為適應老年人醫療問題而支付的成本是一個難以估量的龐大數字。比如，我國的失能、部分失能老年人約4000萬，如果加上失智老年人可能會達到5000萬人甚至更多，未來的整個老年人群體需要大量的護理、康復、心理、上門照護等人員和設施，其中有些費用大概率會需要醫保進行支出，比如康復護理的費用等。

隨著越來越多的人進入老年人狀態、老年人基數的整體增大，患病和需要醫療服務的老年人口的占比可能會增大。另外由于基數大，進入老年人狀態的人口可能會突然大量增長，從而導致在醫保的支出上造成數量級的放大，甚至有支出突然暴漲的風險。

（2）隨著勞動人口的減少，繳納醫保的人少了，醫保的資金池隨之萎縮

我國的社保為法律強制性繳納，但是主要的資金來源是雇主單位和個人共同繳納，因此在醫保的資金池增長方面，目前還是以青壯年勞動人口為主力，總的資金流入量受雇主單位與勞動者個人協商的繳納比例和意愿所影響。因此，就醫保的籌資來源而言仍然較為單一，會受到勞動人口總量、繳納比例、雇主意愿、勞動市場繁榮程度等影響。

整體上，隨著勞動人口的減少，醫保的資金池存在繳費人數逐漸減少導致的風險。

2、醫藥等流通環節使醫療費用成倍增加

醫療救治費用高昂的其中有一個主要原因就是藥品、器械等產品的價格問題。具體體現在，一款藥品或者醫療器械，其從生產出廠到最終患者買單，可能價差會高達數十倍甚至百倍。而如果是特別稀缺的特效藥等，甚至可能“一藥難求”，從而衍生了黃牛、加價、走私等情況，為患者帶來更多的不便。

藥品流通環節成本高昂，根據相關的研究，我國的藥品流通成本占藥品總價的45%左右，這在很大程度上影響了藥品向最終患者和醫保等最終支付方的醫療支出。

整體上，醫藥等流通環節對醫療費用有幾何級數的影響，縮減1%的成本，在消費端則可惠及無數人、減少無數醫療費用，因此涉及利益極廣，非一時、一人可解決。

同時，從目前全球范圍的趨勢看，醫學和醫療技術本身具有高端化、昂貴化的趨勢，越來越貴的醫療診療手段帶來的醫療費用增長，包括創新的藥品、醫療器械以及最尖端的治療方法，高昂的研發成本及傳統醫療產品的推廣手段、以及對于“高精尖”醫療技術的需求增長，讓各國的醫療費用支付方均需面對增長的挑戰。

3、醫院盈利模式造成的過度醫療問題

（1）醫院的營利性問題

我國針對公立醫院的運營管理體制一直在改變，公立醫院從最初的完全公益性、到放開市場化的嘗試都引發了大量的社會問題。

目前，我國醫療服務以公立醫院為主，即在數量上和資源配置上，均以財政撥款的非營利性醫療機構為主。但是隨著改革的推進，目前公立大型綜合醫院的財政撥款或者財政補貼收入占醫院總收入的比例普遍很低，而且大多數醫院需要自負盈虧。因此也有學者認為，我國的公立醫院已經變成一種實際上的以醫療服務收入為目的的“混合所有制經營”模式。

由于公立醫院需要承擔自負盈虧的后果，那么他們就需要考慮經營問題。受現代傳統醫療理論的影響，特別是“重臨床”的學術導向下，大部分的大型綜合醫院還需要以治病救人為其主業，其創收盈利的來源主要是醫?；鹬С龅尼t療費用。這意味著經營壓力下大多數醫院需要通過多收病人、多開治病項目來獲得盈利。

以盈利為導向的“大趨勢”將促使大醫院繼續擴充醫院規模、吸收更優質的醫生、配置更昂貴的醫療設備，從而對患者形成更強的虹吸效應，最終讓醫院“強者恒強”的趨勢愈演愈烈，擠壓其他類型醫療服務機構的發展。

（2）醫生的執業問題

醫生的績效與職業發展問題。在醫院的市場化過程中，醫生是最重要的“生產單位”。醫院將會通過各種各樣的績效考核與激勵，吸引醫生提升服務標準，目前，主要還是通過多看診、多看病、多手術、多檢查、多開藥等費用來實現。而且，在醫院對醫生強管理的管理狀態下，醫生也需要比如在職位晉升、評級、獲得科研資源、學術資源等方面獲得醫院的支持。綜上，醫生在受益于醫院整體營利性的驅動下，往往會選擇或者感受到這種“讓病人多付費”或者是“不在意病人支付的費用”等的形勢氛圍。

（3）支付的方式問題

醫院對醫生治療效果的考核問題。同時醫院對醫生的考核除了看重收入，對收治病人的具體治療的效果、健康的績效等有充分的考核與激勵機制。

如果這種存在對醫療服務質量與醫療收入的平衡考量與強有力的機制和手段，那么對于醫療費用也會起到抑制的作用，但是醫院目前都沒有這種動力，特別是在經濟上的實質的動力。其中尤為重要的原因就是患者沒有能力對療效進行監管反饋，而醫保支付方也沒有很好的措施來進行激勵或者監管。但通過上面的分析我們可以發現，支付方式的改革同樣不是簡單的調整幾個計算公式就可以達到。

>>>>（二）目前商業健康險補充解決醫保問題的思路

商業健康險為什么被資本看好，是因為社會寄予了它們很高的期望，那么這個期望是什么呢？許多人認為是商保補充醫保，這也是政策文件的原話。但是對這句話怎么理解？是希望通過引入另一個醫療支付方從而對醫療服務方（賣方）存在的問題進行調整嗎？接下來，我們需要看看商保解決醫保的思路和具體的方式以及它們存在什么問題。

1. 補充醫療保險不解決醫保的本質問題

商保經辦基本醫保的業務的一種，簡稱“商保經辦”。其典型模式是，由地方政府或者醫保中心通過購買服務、委托管理、大病補充保險、“惠民?！钡饶Ｊ剑M商業保險機構參與基本醫保經辦，為醫保資金或者補充保險產品包括比如大病補充保險承保、保戶登記、工作人員勞務服務與培訓、核保服務、理賠審核服務等。

商保的醫保經辦業務的本質，是解決醫保的問題，還是商保自身的問題？筆者認為，醫保疊加商保屬于社商合作方式，只是換了個主體（商保）在做醫保應該做的事情。商保為此投入的人力、物力、營銷資源、系統軟件等等，都是圍繞著醫?，F有體系的醫院和醫生的服務標準建設的東西，商保自身也沒有過多的主動管理權限。

比如最近很火爆的商保承接醫保的大病補充醫療保險業務，簡單說就是由商業健康保險公司對醫保的大病保障不足的部分進行補充承保，補充醫保的目標主要是為醫保的大病保障部分共擔風險，如醫?？蛻舸嬖谝幎ǚ秶鷥却蟛≈夭〉那闆r，則由基本醫保賬戶和大病補充賬戶共同承擔。

形式一般是由各地醫保中心招標確定具備承保能力的商保公司，由商保公司對醫保的大病補充保險進行承保、理賠等運營工作，雙方根據情況約定盈虧承擔的比例。具體負責運營時，商保公司通常不需要出錢，不對醫保大病補充保險資金池賬戶進行實質管理，也不需要為醫保展開籌資，其主要負責的工作內容還是在大病補充保險的具體出險人報銷審核等運營管理方面，也就是運營成本最大的部分。

也有人認為商保參與醫保經辦是為了積累數據、保險經驗、增員等潛在的市場機會。但筆者認為在“商保的醫保經辦業務的本質是解決醫保的問題”這個大結論下，因為路的方向是直通醫保的，所以無論如何商保能收獲到的東西都有些“偏門”的意思。

仍以大病補充醫療保險的商保經辦為例：大病保險是政府的一項公共政策，是帶有公益性質的，由商保機構經辦，是醫保為了“省錢”目的將公益性的部分功能移交到商保承接，但商保還是在醫保體系里去操作，比如通過匹配醫保的支付標準進行扣罰，扣罰標準仍然是在醫保的標準內。因此，商保在大病補充保險的體系里就是醫保的“替身”，還是沒有實質的權力的“替身”。

再比如，在業內有一種美好的想象，即通過經辦醫保的業務，商保公司可以接觸潛在的客戶，從而達到積累數據及有效增員。筆者認為這種觀點的問題在于沒有想好客戶的來源和需求是什么，補充大病保險的客戶是否是商保的客戶（假設能夠做到客戶共享）。我們看到，商保自身是有大病醫療保險產品的，其定位就是彌補醫保不能報銷的醫療費用，只是受到醫保擠壓而發展不來規模，那么遇到合適客戶的時候是推動醫保的補充保險還是商保的補充保險呢？再比如，已經通過醫保買單而獲得了大病補充保險的人，為什么還要花錢買商保公司的產品呢？對于一些得了大病的病人，在醫保不能買單的情況下確實存在保險的需求，那么屆時商保又是否能提供合適的保障產品呢？如果面對的是“同一批客戶”，那么商保和醫保的這種沖突就會存在。

總之，筆者認為，商保與醫保根本不是一個體系的產物，一個獨立的商業主體是很難通過模仿醫保的模式，最終達到構建自身的結構，商保仍然需要有自己的獨立的體系、價值觀、理念、目標、組織結構、人員管理、營銷體系、資金管理、審核標準去解決，而這套東西是商保獨有的，醫保自身也沒有為商保定制的能力。更別談商業化、盈利空間和數據積累共享了。

2. 醫保病案審核事后控費應轉為事前

商保對醫?？裳a充提供的還有一種服務叫做“第三方病案審核”，即商業保險公司作為第三方機構協助政府醫?；瞬块T開展醫療審核工作控制醫療費用。其邏輯與目標和大病補充醫療保險較為相似。目前一般采取的是醫保委托商保組織相應科室的醫生，對醫保指定選擇的醫院的住院病案展開事后審核，一般需要由醫保部門確認費用審核的標準及目標，通過商保組織醫生完成審核后，如果存在不合理治療等被核實的結果，由醫保對相應的醫院進行處罰扣款。

筆者認為醫保的控費不應是事后審核，而是事前的大數據監控。主要有幾個理由：

第一，負責審核的醫生的主觀性問題。比如，每個醫生對費用標準的把握尺度都可能不同，這樣審核標準的權威性就會打折扣。再比如，只能同科室審核同科室的病案，而同樣的科室可能存在的問題是大同小異的，因此醫生站在同行的角度上可能會多少“筆下留情”，甚至怕得罪人的情況。

第二，審核標準的權威性問題。醫生的執業水平與審核水平沒有固定標準，審核的醫生與被審核病案的醫生均是在醫保體系下從業的個人，誰審誰的病歷都存在難以服眾的可能性，權衡之下專家大多會選擇“隨大流”的模式，也就是按照醫保人員的要求展開，或者“但求不得罪人”的心態。另外，即使是有對醫保審核標準、流程有意見，通常也不會通過聘請方商保公司進行傳達，在此模式下醫保審核也無法調動權威專家的權威性。

第三，審核流程的效率與效力問題。病案審核多以次年審查去年病案的形式，首先在時效上就已經是發生過一年的事情了，審核效率上打折扣。其次是審核的病案數量是隨機抽查，只是醫院病案的極小部分，病案審核對醫院和醫生本人的效力多是扣款，扣款力度不足，帶來的是病案審核本身的懲罰性與激勵性都不足。審核沒有連貫性，只是就住院一次審一次，這次審核的病人下次可能就不審核了，對于連續性的監督作用極小。

醫保的第三方病案審核存在主觀、權威、效率與效力等方面的問題，對于醫?？刭M無論是實際上的效力、懲罰的作用、監督的作用都收效甚微，目前也都只是商業健康險公司很小的業務。因此，筆者認為，醫保對病案費用的審核監督有待于前端大數據、人工智能等手段的接入，事后的補充審核目前來看不是有很大前景的業務。

3. 高端醫療保險是擴展商保自己，而不是解決了醫保的問題

讓更多的人擁有不同的保險，是否能解決醫保的問題呢？比如讓更多的人去買各種高端化、高價化的商業健康險。筆者認為這些在定位上仍是解決一小批人的特殊問題，但不能解決醫保的普遍問題。

高端商業健康險能補充的那個部分，是擴展商保的受眾人群為高收入人群，以及存在更高的醫療要求的人群，而不是解決醫保的問題。部分商保產品以高價、高端、特需的醫療保障為特點，如果客戶自己去找可能會價格高、而且找不到優質的服務，商保則可以事先為客戶選擇好定點的服務機構、治療手段、甚至指定的醫生，因此吸引了一波早期的商業健康險粉絲。這波消費者選中商保，主要的一個原因也是這些產品無論是從保額還是醫療服務的力度上來看高于醫保。

(1) 高端健康險仍是小眾業務

高端商保的服務多則價格高、受眾少。高端健康保險的保障力度主要以高價、高端的醫療服務方式為表現形式，比如消費者可選擇頂級醫院的綠通掛號資源、境外醫療資源、高端醫療救治以及高科技的治療手段等。高端商保根據保額及投保人年齡等確定保費，通常最便宜的20萬保額也需要支付每年1萬元起的費用，而能夠購買的消費者需要本身具備經濟實力和消費意愿，這部分客戶并沒有那么多。

因此，從客戶定位來說，高端商業健康險只能幫一部分有需求、也有購買力的人解決特定保障需求，大部分人還沒有這樣的消費能力和意識。比如，在健康險營銷中最常見的拒絕理由就是，“我有醫保為什么還要買商保？”。小眾的定位也意味著高端健康險的營銷成本高昂，這也助推了高端保險產品的高價格和營銷的亂象，從而進一步影響高端商保產品的市場規模。

(2) 高端健康險不解決醫保的問題

高端健康險的服務內容中，由于客戶額外支付了高額保費而享受到的高端項目，本身就不在醫保的保障范圍之內。購買了高端健康險產品的客戶，對醫療問題的解決方案是有較高期待的，而可能對于醫保的基本保障項目不感興趣，也就是說，如果遇到了醫療問題，可能這些人也不是醫保的客戶，可能本就不會想到用醫保的錢。這部分小眾客戶去購買高端商保只是他們的基本需求。

高端健康險的客戶去購買商保、使用商保，對于減少醫保開支的作用是很小的。即使這小部分人不用醫保，也無法緩解醫保的巨額壓力。

>>>>（三）商保如何解決醫保問題？二者不是一個層面

1. 醫保主要需要解決的問題，是在已有的規模上調結構

當下，醫保已是中國醫療市場不可撼動的主流“買方”，沒有強大的競爭者，是行業的上游玩家。在醫療產業鏈中的地位高，擔子重，醫保需要代表政府買方出面，解決這個市場的問題，比如縮減上下游的醫療成本。這是醫保面臨的主要形勢。

醫保基金除了整體上存在“入不敷出”的風險，在支付項目、支付方式方面都不能滿足人們對醫療健康的增長需求，醫療費用的快速增長也對醫?；鸬哪繕硕ㄎ?、管理模式、權力結構、科技安全提出了巨大的要求。

當下醫保需要解決的主要問題，主要是在已有的規模和組織架構下解決經濟賬的問題。

第一，醫保支付的內部結構存在不平衡，收支不對等的情況，比如城鄉保障力度不一，大病小病保障力度需平衡等。許多城市的醫保管理者承受著巨大的管理壓力。在支付結構上，醫保為小部分的罹患重大疾病的人支出的費用，已經將大部分人的醫保儲存額度消耗掉了，這會影響到醫保資金池的增長。比如，許多健康的人會認為自己很健康，平時用不

第二，到醫保的錢，按照法定最低限度繳納醫保費用，只是為了儲存、用于預防自己老了臨終的搶救治療費用，而不需要繳納更多的醫保費用。同樣，醫保繳納額度的多寡對員工如果不具有吸引力，那么企業雇主作為一個重要支付方也可能會沒有動力為員工繳納更高額度的保險。

第三，醫保的控費機制尚需長期觀察效果。醫保與醫院、醫藥的復雜關系中，夾雜了過多的主觀元素和利益因素。近期，我們屢屢看到醫保作為強勢控費方與醫藥方、器械方談判價格，整體上看起來藥價在下降，但由于醫院和醫生仍需要通過醫藥、醫療手術來進行盈利，醫保對醫藥生產方和渠道方的“強勢砍價”是否能對整體的醫療成本起到下降的作用，尚需長期觀察。另一方面，醫保也在嘗試各種諸如“按人頭付費”、“按病種付費”等對醫療服務方的控費手段，但醫保作為政府方的代表必須要平衡醫療服務費用與醫療服務質量、人民切實的健康績效方面的關系，而對醫院不能單純的以付費考核為主。因此，實際操作起來的效果如何，同樣需要長期觀察。

2. 醫保的問題，商保面對起來難度更甚一籌

（1）中國的商業健康險發展較晚、根基較淺、規模較小，面對的形勢相對醫保更加嚴峻：

第一，醫保遇到的問題，商保都還沒有機會遇到。

商保在中國，其發展形勢主要是伴隨醫保的發展而發展，是醫保發展過程中產生的“附屬品”。商保產品的樣式，很多都是照搬“舶來品”，商保產品整體上還是個新玩意、新消費，市場的規模廣度和深度均較弱。

第二，商保公司的設計和運營體制基本照抄國外的傳統金融模式，產品定位不清，信任感缺失。許多商保產品存在同質化嚴重、傭金制度不合理、保障與免責條款照抄國外等，甚至常由于條款過于嚴苛而導致社會的負面關注。中國社會對商保公司的認知更偏向資金運營的金融公司，而非真正提供“健康保障”的公司。

第三，商業健康險產品盈利困難、賠付率高、虧損嚴重，存在一定的經營層面的問題。比如，商保公司與外部環境（特別是醫療系統、醫藥企業）存在壁壘，由于規模不大、沒有市場化以外的社會責任（這一點相對醫保有明顯的缺失），所以商保對于醫療服務、醫藥價格的控費幾乎不存在。而商保要想自建獨立的醫療健康服務系統，需要獨立的人才、團隊、機構，這都會導致商保與醫療資源構成競爭，導致醫生不敢和商保合作或者不認可，因此商保去建立獨立的醫療服務系統幾乎是不可能的。

第四，商保社會身份缺乏官方認可。前面說了，商保公司目前只是營利性的金融組織，沒有獲得一定程度的社會身份或者官方授權。所以，商保與醫保即使有著“補充”的差異化定位，但現實是不僅沒有形成差異化，還常常形成利益沖突，商保也沒有獲得實際上的政策方面的實實在在的支持。

（2）商保在醫療健康領域的問題主要是定位問題，沒有可落地的商業模式和經營思路：

第一，我國的狀況是醫保強勢定位，并且已有了足夠大的規模和經營深度，而商保自身都沒有發展起來，還沒機會遇到醫保的問題，更別說替醫保想辦法了，共同發展都是慎重的詞匯；在醫保獨大的情況下，商保不能去挑戰或者爭奪醫保的客戶、數據、資源和現成的醫療系統，而是需要從其他方面進行補充。這是商保經營者目前最大的在思路上需要調整的地方。

第二，在與醫療服務和產品的供應方（醫院、醫生、醫藥廠商等）的關系上，醫保已經是行業上游的最大買方，為了平衡“公益性”的問題，醫保會盡力縮減下游的利潤（比如通過談判降低藥品的銷售價），這些是醫保的業績，而不會是商保的業績。而且商保還需要和醫療供應方去構建關系，更別說去減掉下游的利潤，更多情況下會遭遇到對抗而并非合作，失去了下游的產品支持，商保更多情況下是“乏力”而非“收益”。但醫保由于削減下游利潤而導致的問題，商保是否可以進行補充支持？我們在第三、四章討論。

第三，在市場方面，醫保的參保是國家法律政策保障和支持。而商保并沒有得到全方位的政策支持，全靠自己拓展市場，在市場上面臨著包括醫保在內的帶有公益醫療保障措施的全面競爭。這意味著商保要從其他人“嘴里搶肉吃”，這對于根基不深的商保公司來說，可謂“兵行險著”，給自己造了那么多競爭對手，似乎是“腹背受敵”。

二、美國HMO模式分析

前面討論了中國目前對于“商業健康險補充醫保”的定位存在的問題，筆者認為，中國至少在目前的條件下，定位“商保補充醫?！?，只是一條小路，這個定位會導致商保和醫保的保障邏輯重復，而且會讓人產生迷惑，讓二者產生沖突。因為商保動用的資源還是醫保體系內的醫院、醫生和醫藥，其操作的思路是醫保的管理思路和執行醫保的措施，而醫保最終的目的是以公益性為主的服務機構，商保作為一個公益性之外的主體去補充醫保，即不能起到解決醫保問題的大作用，又不能為自身的盈利做好鋪墊。我們知道，美國是把醫療保障做成了一門“生意”，其大部分的社會福利性醫療服務由商業保險公司運行。那么，美國的商業健康險的模式能否適用于中國呢？

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（一）美國HMO就是中國醫保的美國版，本質是一樣的

管理式醫療，是美國用商業保險公司來目前解決公益性的醫療保障問題的主要模式，也是全球范圍被廣為討論、效仿的方式，其主要特征是將醫療服務的資金與醫療服務本身掛鉤。其中，健康維護組織（HMO）是管理式醫療模式的鼻祖。本文將HMO的鼻祖Kaiser Permanent（即凱撒保險計劃，簡寫KP）作為美國商保與中國醫保的參照物來進行分析，得出美國的HMO就是中國的醫保，中國的醫保不必模仿HMO的結論。

1. 從資金來源及保障上看，凱撒也是向企業雇主、地方財政和個人繳納費用

從凱撒初始發展于1933年，正式設立于二戰時期，在二戰后迎來了快速的擴張和發展。其能快速發展的有一個重要的原因就是美國強大的工會的認可與推動。二戰后，美國的工會更認可凱撒的收費方式以及其對醫療管理方式，比如凱撒按人頭付費的經典支付方式，即可以為企業以企業福利爭取更多的員工，同時也可以很好地控制企業雇主在醫療費用方面的支出。正是在美國企業雇主的強勢支付下，凱撒才可以將自己的觀念理念與HMO體系順利大規模地推行到各地。

凱撒創始之初只是為1000個工人提供一套私人診所醫生的醫療服務。但隨著需要為自身員工提供醫療保障的企業的增多，后期逐漸放開為會員制，即會員繳納保險保費，即獲得了醫療服務的資格。因此凱撒在很長一段時間內都是會員數量最多的HMO組織。

1973年，美國衛生和人類服務部通過了健康維護組織法案（也就是著名的HMO法案），法案認定，政府將為凱撒在內的健康維護組織提供大量的政府貸款支持，至此，HMO獲得了行政上的保障，這也意味著HMO的模式對于企業雇主、地方財政、個人均具有一定的強制力。

2. 從運行體系來看，凱撒自建了一套醫療體系，并對醫療服務進行管理

凱撒的醫療體系只為付費會員提供服務，而其主要的醫療服務體系，從醫院到醫生均為自有，會員通常需要由系統指定一名家庭醫生，其日常保健、門診、轉診等均需要通過該家庭醫生來指定。當然，如果會員支付了額外的費用，還可以有權選擇其他的由凱撒為其優選過的加入體系內的醫療服務方（如私人診所），只是價格可能更為昂貴。

如果把我國政府看成一個整體，那么可以把我國的醫療保障體系也理解為一個超級大的出資建設方，即各地財政出資建設了一組醫院，所有人通過繳納社會保險而成為“會員”，當會員存在醫療需求時，最終各地財政或醫保基金管理的醫?；鹱鳛橐恢怀壌蟮谋ｋU計劃來進行談判、付費。但我國的醫保相對而言自由度更高，選擇面更廣泛，在客戶對醫療服務方的選擇還沒有過多的限制，比如說限定患者必須通過一個家庭醫生來進行上下轉診。并且我國的醫保對于符合醫保定點服務標準的機構均開放支付，而支付標準幾乎是差不多的，不存在價格太過昂貴的情況。

3. 從管理手段上，我國的醫保也在借鑒美國的HMO

我國的醫保目前也在借鑒HMO的各種控費方式。不管怎樣，我國的醫保的未來目標，也是不斷地縮減醫療費用。

（1）在付費方式方面的借鑒。

凱撒的經典的付費方式為“按人頭付費”，此時，更大的醫療費用的控費壓力轉移到了醫療服務方，缺點是可能存在醫療服務被有意控制、醫療質量被有意儉省、預約服務等待時間過長、自付費服務費用過高等情況。按人頭付費模式更適用于家庭醫生模式下的初級保健服務。

HMO的按病種付費也是近年來較為流程的醫保控費方式。其主要是方式是，需要根據各種病種所花費費用的預測結果，由保險公司與醫療服務方進行協商談判，最終一旦客戶存在某種病種，則HMO直接根據協議的費用進行支付，而不論實際費用的多少。這種費用模式需要大量的科學的測算，以及需要對病人住院治療的各個階段、細節進行分類。按病種付費適用于計算較為簡單的病種，并且對于醫院而言也存在控費的壓力。

（2）在其他方面的借鑒。

HMO對于醫療費用的控制來源于其在組織上對醫療服務方的強控制。比如，在管理和組織上的高度垂直化，并且非常強調前期預防、健康管理、生活管理在控費方面的作用，強調各種措施的健康管理。再比如，在團隊運營上不斷強化團隊的協調，讓不同的部門、科室協調起來，共同降低運營成本。HMO處于盈利控費上的動機，對于管理方面的措施取得了良好的效果。

>>>>（二）HMO沒有解決美國的醫療問題

1、沒有解決醫療成本及質量的協同問題

HMO確實解決了美國公立醫療的問題，但也帶來了壞處，尤其是在后期，價格成為了美國醫療的標簽。

目前，美國的醫療成本為全球之最、醫療科技水平高、而民眾感知的醫療質量卻位于下游。2010年美國醫療開支接近2.6兆美元，這相當于1980年的10倍，當時的開支為2560億。根據相關的估計，最新能統計到的，2009年的醫療費用數據顯示，當年約有2100億開支用在了不必要的醫療服務上。美國的住院費用遠超其他國家，平均費用達到18000美元，即便不住院，僅是叫救護車、進急診室，醫院也會開出幾千元的帳單。

綜合起來，美國的醫療費用支出占GDP的比例可能在20%-30%之間，也就是說，全社會總收入的30%被醫療拿走了，這在中國來看是不可想象的。2018年,我國衛生總費用占GDP比重也才達到6.6%，雖然其中有醫療服務投入不足的空間，但是把收入的30%拿去看病這件事，相信大部分人還是能看出有問題的。

2、沒有解決醫療可及性的問題

談國家提供的醫療保障，首先應看其覆蓋率，即解決了多少人的醫療問題。根據相關調查，在2013年《平價醫療法案》全面生效之前，美國有13.3%的人沒有保險。也是說，2018年，大約有2750萬美國人沒有醫療醫保。其次是人均費用高也會影響，讓醫療保障變成了實際上只有少數人才用得起的“奢侈品”，美國平均每個人每年花費了8000美元用于醫療支出，這相當于挪威和瑞士的1.5倍。

其次，在美國的以商保公司為主要運營方的這種情況下，實際上是由市場化的商保公司扮演了國家醫療醫保管理者的角色。但是出現問題的本質是，其在醫療是“生意”還是“公益”的選擇上，選擇了完全的市場化的路線。不難看出，正是由于這種把醫療做成純生意的路線，不能從根本上解決醫療的服務質量問題，甚至反而會助長它走向反面。

商業保險的合同保障條款越來越復雜、條文越來越長、備注越來越多，是個整體的趨勢。一方面可以理解為商保公司自身在面對越來越復雜的社會環境下，需要采取更多的防控措施予以對抗，是正常的經營風控手段，另一方面，也可以理解為對于客戶的選擇而言，這種方式實際上又加大了客戶的買單成本，從而影響了整個行業的“非正常發展”。

比如說，客戶在選擇商保條款方面可能會更多的需要更多保險代理人的解釋，或者選聘律師等等，這可能會增加整個產品的選擇與購買成本，導致少部分的商保越買越貴，而更多的人則會選擇放棄購買；再比如，客戶在實際使用商保產品對應的醫療服務的時候，可能會遇到各種各樣的使用限制，客戶為了避免受到影響，有錢的人可能會購買多份保險，雖然有的保險內容可能用不上，或者有的客戶則需要為了滿足商保的使用條款而選擇不適宜的醫療方式或機構，對其本身的健康、便捷性、體驗等感受很差。

總之，筆者認為，在純市場化體制下搞出來的醫療，其結果是不斷地推高了全社會的成本，社會成本將不堪重負，不可持續。并且，美國的商保運營模式，將商保做成了一個“有錢人的游戲”，將許多窮人、中等收入者排除出優質醫療服務保障之外。而中國的商保，其一不可能在醫保如此之強的情況下取代醫保，其二更不可能放任其走純市場化的醫療服務的路線。

>>>>（三）美國HMO此路在中國走不通

1. 中國醫保無需復制HMO

筆者認為，中國不需要另行建市場化的HMO或者模仿HMO的模式。美國的HMO，從其邏輯上來看就是中國的醫保，而中國現有的醫保體系完整、強大且具有社會認可的多重身份地位，比美國的HMO還要強大、體系完整。從總能量和對社會的推動作用而言，中國的醫保就是HMO的進階版，可能在控費方式上需要學習美國的技術，但在能量上已經無需向HMO看齊。

在理念上，中國的醫療體制有強悍的福利基因，并且醫保已經發展并搭建了一套公益為主的服務體系，在長久可見的未來，民眾的福利、健康依舊是政府治理的重中之重。如果讓商保直接代替、或者承擔主要的醫療保障任務，特別是要用市場化的理念去經營，對政府、對民眾，都是不可想象的。美國的商保無論是從地位、規模、增速、具體管理措施等方面，與中國的商保沒有過多的可比性。在中國現有的環境和體制下，如果讓商保完全復制美國的發展道路，讓商保直接代替、或者承擔主要的醫療保障任務，是不可想象的。

2. HMO只是建了一個市場化的醫保，而不是開拓了商保本身。

美國的管理式醫療為主的醫療體制，只是商業保險公司在公立醫保福利體系缺位的情況下，走出了一條解決美國沒有公立醫保的問題，而不是開拓了商保的自身空間和范圍。

在傳統醫療治病救人這個產業的方向上，縮減費用、縮減下游的利潤空間，已然成為大勢所趨。特別是在醫保一家獨大的支付市場中，費用的降低意味著沒有過多的增量市場可以爭搶。而市場上大病、重病者雖然隨著老齡化等社會形勢的加劇可能會在數量上有所增長，但整體比例是相對固定的，因此醫保還是存在調整空間和時間，最終一定會解決基本醫療的問題。

筆者認為，商?？梢苑e極參與傳統醫療市場，找到孵化商業邏輯和社會地位的落腳點，但不能以傳統醫療為主場。商保必須要找到自己的主場，這是商?？梢宰陨愍毩㈤_拓而不必遇到過多競爭者的市場。

在第一、二部分里，筆者探討了中國的商?？赡軙叩膸讞l路。中國的商保的定位存在缺位的情況，即不能解決中國醫保的問題，也不能成為美國的商保。在模式上沒有可照抄照搬之模式，“補充醫保”幫中國的醫保解決問題的程度有限，而如果學美國人管理式醫療的路徑，即由商保公司代替醫保組建自身的體系，這條路也不太行得通。本文以下討論的是商保自己的路，一條自己可以走出來的健康管理的道路。

三、中國商業健康險的主戰場：健康管理

健康管理是商保的主戰場。健康管理作為一個新興的、潛力無限的服務品種，是解決大眾健康問題的體系化的方法。在發展初期，健康管理需要一個組織者，而商保正適合扮演組織者的角色。當然，在這個過程中離不開醫保的支持與回饋，最終，醫保和商保會各自在自己的方向前進。

>>>>（一）商保的新問題：健康管理的問題

1. 健康管理首先是個醫學問題

健康管理，就是讓人不生病、少生病、早發現、早預防的一門醫學理論。健康管理是醫學理論長出來的一個“分枝”。

健康管理以醫學為基礎理論，第一體現在理論上。傳統醫學研究關注在高精尖的科技發展、醫學技術本身上，對于醫療質量、健康質量、經濟效益等方面的研究較少，臨床醫學長期占據主導地位，預防醫學等健康管理相關學科得不到貫徹發展。但隨著醫學理論和醫療技術的發展，健康管理這個分支獲取了足夠多的養分，從醫療服務里獨立出來，健康管理能得到充分的發展空間。

第二體現在綜合的產業協同上。健康管理不是養生、保健、心理、減肥、運動、旅游，也不是單純的家庭醫生、掛號綠通、大數據、互聯網醫療或者在線問診，健康管理也不是要新建多少診所、基層醫療衛生服務中心或者村衛生室，但健康管理可能需要結合這些現成的產業來進行應用。健康管理應是長期、全齡段、全周期的針對某個人的服務，而健康的影響因素中醫學因素只占不到30%，其余70%的因素需要通過大量的看起來與健康管理無關的產業，通過健康管理這個組織的邏輯協同起來，共同應用于個體的健康。

2. 健康管理需要充分利用現有的體系，是個組織問題

作為健康管理初期建設者的商保，沒有實力也沒有必要重新新建一套醫療服務體系和人員，這樣成本太高，而且會直接面臨醫保的擠壓。筆者認為，商保從事健康管理，主要是用現成的醫療的技術，用健康管理的邏輯來進行組織，這是商保所可以實現價值的部分。商保不需要另起爐灶，搞新產品，而是重新組織現有的醫療服務產品。

在當下的健康服務市場上，有大量的現成的產品和服務可以被應用在健康管理。這些市場里已有的產品和服務，有的以前是用來治病的，現在可以用來預防；有的即可以用來治病，也可以用來防病；有的以前不成體系，現在可以被組織起來成為一個服務組合；有的看起來不規范，或者不是醫療領域，但經過研究發現可以起到一定的作用。

比如說，如果組織一個客戶定期、長期進行洗牙，將有效地降低該客戶未來罹患牙病、牙齒脫落、損毀的風險，從而降低未來該客戶可能為治療牙病、種植、拔牙、補牙等發生的費用。根據相關的研究，定期洗牙可以預防口腔疾病，通過清除牙齒上的菌斑和結石，令牙周組織保持健康，防治牙周病，還可以提前發現細小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒等。洗牙，在大型醫院的口腔科室是單價低、門檻低的服務項目，不受重視，不被力推，但種植牙、矯正等則是昂貴的自費項目。

因此，商保如果開發一套針對口腔健康問題的健康保障產品，將客戶接受定期洗牙服務的要求列入保險條款，同時對客戶定期洗牙的行動與保險產品的利益（如保額獎勵）進行綁定，或許可達到良好的健康保障效果。

這種產品的好處是，第一，保險公司實實在在地提供了健康服務，讓客戶看得到價值和收益，從而愿意購買；第二，由于保險公司有現成的保戶客戶，這些人定期、長期都會去洗牙，有助于商保與服務機構談判、形成長期合作、降低服務費用（包括洗牙和未來可能出現的齒科手術費用）；第三，由于產品的效果，可以讓更多的人認可、購買本健康險產品；第四，客戶提升了牙齒健康，從概率上降低了客戶出險的概率，從而讓該健康保險產品的賠付率降低，提升利潤空間。

總之，健康管理里商保主要需要做的是用健康管理的理念去完成醫療、健康等供應商的組織與管理協調工作，由于市場空間巨大且利益一致，由商保公司去承擔這樣一套體系的完成，是非常恰當的。當然，商保也可以去賣一套養生保健的產品，或者去建立一座大型的綜合醫院，或者參與重大創新藥品的研發，但它主要的錢應該拿去整理那些可應用在健康管理效用上的產品。

>>>>（二）商保支撐的健康管理系統回饋醫保支撐的傳統醫療系統

如果商保將健康管理作為自己的主戰場，會而且必須要設計一套反哺醫保支撐的這套傳統醫療系統，讓其壓力更小，效率更高。商保的生存環境爭取更加優化，必須有對醫保系統的支撐和反饋。

商保需要組織現有的公立醫療體系的資源、并且在現有的公益醫療服務為核心的這套組織架構內去重新組織資源和人員，以解決健康問題，首先需要解決與醫保的沖突。之前我們認為，商保與醫保存在一定程度的沖突，其中一個主要的因素是商保與醫保搶奪了醫療資源。因此，商保在以健康管理體系為核心的時候，要注意與現有的公立醫療體系相協同，提供支撐力。主要表現：

1．通過健康管理，不生病、少生病、生小病，醫保的支付壓力得到減輕

健康管理的目標就是減少或者延緩人們生病的概率，在減輕醫保支付壓力方面很有作用，有助于從源頭上就減輕醫保的費用壓力：

第一，有的人本來可能會生病，但是通過健康管理不生病了，那么這些健康人就不會用到醫保；

第二，有的人本來可能45歲就會生病，由于參加了健康管理，管理得較好，推遲了10年生病；

第三，由于參加了健康管理，有的人本來可能會生大病、或者說生病的程度很嚴重，但是參加了健康管理，疾病的嚴重程度降低了。

以上的幾點，用中醫學的理論來總結就是“未病先防、已病防變、瘥后防復”這幾個特點。由于生病、復發的人變少了，對醫保支付壓力的減輕作用是特別巨大的，而且這種理念一旦形成一定的社會認知，則具有長期的、幾何級數的效用。

2．將一部分醫療資源的余力加入健康管理，讓客戶愿意來基層，優化醫療資源配置，減輕核心醫院的診療壓力

現在很多人喜歡大病、小病都往大醫院跑，第一是因為大醫院的可及性較強，特別是在經濟發達的大城市，選擇大醫院和小醫院所花費的時間、費用其實差不多；第二是由于大醫院有好醫生的概率高，信任感足。醫生也喜歡往大醫院去工作，第一是因為大醫院的待遇好、地位高；第二是大醫院可以接觸到許多種類的病患，接觸了足夠多的病例有利于醫生的成長；第三是大醫院可以提供醫生足夠的發展空間。

商保建設的健康管理體系，可以將一部分醫療資源的余力加入健康管理，有如下好處：

（1）健康管理服務并不是門檻特別高的服務，一般資歷的醫生就可以做到，所以人們去基層醫院甚至診所就可以得到健康維護的服務，大大提升了健康的便捷性，促使更多的人愿意去。

（2）健康管理是比較日常的、便捷的服務項目，需要經常去，更重要的還是價格的相對低價，要讓客戶常去也“去得起”。

（3）對基層醫生的職業發展有好處。如果基層醫生以健康管理為主要的業務方向，甚至成為周邊社區的家庭醫生，那么他就可以更便捷地接觸到各種各樣的病患，通過接觸到豐富的案例，形成自身的以全科發展的競爭體系。而如果基層醫生要與上級醫生和大醫院談病患管理、上下轉診的地位非常弱勢，既沒有掌控力、又不能獲得太多利益。

（4）有利于綜合醫院的分流，分流掉一些完全不需要到綜合大醫院的病患，對大醫院的就診環境、醫生集中精力搞重大疾病的時間有好處。

（5）在醫保體系完整、豐富的情況下，健康管理產品不需要以實體機構的形式出現，而以不同的產品表現形式去實現，從而優化、豐富健康服務的供應渠道。比如在線問診、智能硬件、電話服務、客服上門等。

>>>>（三）醫保（政府）可以通過杠桿的方式撬動商業保險，放大商保的能量

定位在健康的主戰場，商保與醫保怎么形成聯動？基礎是健康管理無論對醫保還是商保都是有收益的。

1. 醫保沒有余力承擔健康管理的費用，這部分費用可以由商保支付。

醫保不為健康管理付費。醫保對于非診療用途的醫療項目不予支付、對于預防保健功能的醫療項目不予支付。醫?；鹜ㄟ^國家醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施等主要標準進行支付管理，目前采取省級認定的思路，但基本上不存在將健康管理費用納入支付目錄的可能性。當然，醫保在健康方面也不能完全說沒有作用或者不想提升，但是它在健康問題的組織方面是有難度的，沒有余力去組織起一幫做健康管理的機構和人員，或者說做得還不夠好，人們覺得好像沒啥用。

2. 要讓醫保和商保這兩筆錢在資金運用方面聯動起來，形成合力。

商保需要與醫保形成聯動。醫保如果能對商保進行一定的資金上的撬動，會讓人們有一個導向性，就是醫保在推動商保的發展。獲得醫保資金的支持對健康管理組織的意義巨大，通過政府資金的注入可以讓市場形成一種宣傳的杠桿效用，說明政府是支持商保發展和支持健康管理的投入的，也意味著政府引導社會形成健康管理的消費傾向。

如果通過商保對某個人的管理，最終達到了這個人不來看病、不生病的效果，節省了可能的醫療費用，醫?？梢阅眠@部分錢來支付給商保，比如通過商業再保險的形式提供保障，或者進行直接的獎勵。對于健康管理組織而言，其規模的壯大有賴于社會氛圍的形成，這需要過程。但這個過程是可見的。近些年，由一些中產階級引發的“跑步潮”流行起來，在全社會范圍形成了一定的鼓勵運動的氛圍，由于參與者變多了，最終獲得了一定社會資源的傾斜，比如社會媒體對跑步運動的宣導，更多的政府部門、贊助商都以投資的形式參與到運動獲得的推廣等等。

3. 因為健康管理作出了好的效果，社會就會把更多資源投入進來，讓商保得到更大的發展。

商保需要將健康管理的理念帶動起來，形成這樣的社會消費氛圍：既然一個人可以為了“不生病”花錢，那么他為什么要花錢治病呢？所以商保要鼓勵人們把錢花在日常的健康管理上，而不是生病后、臨終的治療。商保對于健康管理的社會輿論建設是要從支付方式上改變人們的醫療總成本以及醫療費用的支付方式，為客戶籌劃將原本想存起來用于未來治病的錢，調整為日常用于防病的錢。好處是，對客戶而言，花錢買到了一個未來的虛擬的保險保障之外、還獲得了實實在在的服務的權益，并且這個商保產品本身的條款是與本人的健康水平掛鉤的，那么選擇這款產品的概率就會上升。

另外就是對醫療供應商體系的好處。由于醫保系統未來以縮減醫療費用為目標，那么必然需要采取縮減下游供應商的利潤手段，嚴格限制診療范圍、減少檢查項目等，這么做的好處是醫療費用降低了，但是缺陷是，如果醫療項目的使用規則及醫療服務方的控費規則過于嚴格，會可能導致抑制服務方研究提升能力或者優化客戶服務的動力，最終可能會出現縮減了參保人的選擇范圍（比如HMO的機制：選擇體系之外的醫療服務方不僅不支付，而且可能需要支出大量自費的費用）。另外，在控制藥品價格、降低器械價格等方面，由于下游的廠商和中間商不能得到更多的利益，那么會在一定程度上限制他們創新的動力和能力。

商保將有可能通過創造健康管理這個新的市場從而彌補供應鏈上企業在存量市場的損失，維持市場創新的活力，獲得更多的供應鏈資源。

綜上，筆者認為，中國的商業健康險可以選擇“健康管理”作為其主戰場，健康管理這條路足夠寬廣，也需要有一個具備組織服務和金融管理能力的組織來整體發展起來這個市場。另外，由商保開展健康管理也會對政府、醫?；鹨约搬t保運營的這套現有的醫療服務體系進行反饋，讓他們也受益，因此商保在運行健康管理過程中，應當得到政府及醫?；鸬馁Y源投入。