日前，安徽太和縣多家醫院利用“包吃包住、免費體檢”的條件套路無病或輕癥老人住院，涉嫌套取醫?；?。這種“病人”大多是身體健康的老人，享受城鄉居民醫保政策，醫院為其偽造病例，讓他們住院一周左右。期間，除了常規檢查和日常住院，并不會按照病歷治療，但是出院的結算清單上會有一些“虛構項目”。這一問題引發社會的廣泛關注。

醫保基金是人民群眾的“救命錢”。然而，近年來醫?；鹄速M、欺詐騙保等問題時有發生，不僅嚴重損害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應有的保障。

2020年12月9日，國務院常務會議通過《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》（以下簡稱《草案》），要求加強監管和社會監督，嚴禁通過偽造、涂改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫?；?，對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒，管好用好醫保資金，維護群眾醫療保障合法權益。

這一《草案》的出臺，在醫保法治化道路上具有里程碑意義，將改變我國醫保工作缺乏專門法律法規的局面，有力推動醫保領域依法行政并提升醫保治理水平。

“保障醫保基金安全、加強基金監管”一直是國家醫保局的一項重頭工作。近年來，在國家醫保局保持打擊欺詐騙保的高壓態勢下，欺詐騙保行為得到一定遏制，但仍普遍多發，且主體多、環節多、行為隱秘性強，打擊治理欺詐騙保形勢依然嚴峻。因而，國家及各地醫保局從2019年開始，著手加快“智慧醫?！苯ㄔO，借助信息化的力量實現醫?；稹爸悄鼙O管”。

國家醫保局消息顯示，2020年10月，國家醫療保障局醫保信息平臺項目主體建設完成。目前，各省積極推進醫保信息平臺建設，預計2021年底在全國范圍內投入使用。

△圖片來自視覺中國

作為諸多醫保信息化參與者中的重要一員，平安醫療健康管理股份有限公司（簡稱“平安醫?？萍肌保?正在為打造“系統+服務+運營”的智慧醫保一體化平臺而努力，并逐步獲得市場認可。

依托五大優勢，建立“智慧醫保”競爭壁壘

醫保信息化建設平臺的初衷，是為了實現醫保精細化管理，引導醫?；鸶右幏?、合理管用，以應對醫療費用過快增長的趨勢。

借助信息化手段對醫?；疬M行精細化管理，對第三方平臺的綜合實力有很高的要求，也正是平安醫?？萍嫉母偁巸瀯菟冢鹤鳛槠桨布瘓F“大醫療生態圈”的核心成員，擁有得天獨厚的“科技、數據、醫療、保險、金融”五大優勢?；诖耍闪⒉坏轿迥?，即已在全國醫保信息化平臺建設領域處于市場領先地位，其在智慧醫保建設領域的成果已獲得多方肯定。

2019年5月，平安醫?？萍汲晒χ袠藝裔t療保障局醫療保障信息平臺建設工程中的國家醫療保障局醫療保障信息平臺宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統的建設工程采購項目。之后，基于國家醫保局平臺的建設探索，又成功中標包括山東在內的共計13個省份的醫保信息平臺建設項目，同時在市級智慧醫保平臺建設項目中多有斬獲。

截至目前，國家醫保局“宏觀決策大數據應用子系統”已通過初驗，全國首個上線的省級智能監管系統“山東省醫療保障智能監管系統建設項目”一期率先在2020年11月正式交付。

△圖片來自視覺中國

值得一提的是，平安醫保科技與山東省威海市共建的“醫保智能監管系統”項目在去年8月份獲得了國家醫保局專家指導組的一致好評，中期評估成績優異。

據了解，這套系統是為了探索“智能監管+信用評價”的醫保信用體系建設雙向聯動模式而建設。該平臺現已經納入了全市定點醫藥機構2000多家、醫保醫師有1.7萬名、參保人員也有200多萬名，覆蓋率達到90%以上。系統在運用信息化手段智能監管的同時，還配備了信用評價機制，對信用AAA級人員購買藥品實行優惠購藥，而對于信用等級低的單位和個人，則抬高醫保經辦事項門檻。用“激勵+懲戒”雙管齊下，逐步形成“醫保+信用”的新型監管格局。

雖然平安醫?？萍荚凇爸腔坩t?！鳖I域的布局已走在市場的前列，但各大醫療信息化廠商在這一領域都毫不示弱，紛紛爭搶全國各地的醫保信息平臺建設項目。業內人士分析認為，前期參與國家醫保信息平臺建設的公司有機會較早地參與市場的標準化建設，構筑市場壁壘，積累競爭優勢。而“智慧醫?！弊鳛獒t保信息化建設的創新實踐和應用，伴隨著其應用范圍的擴大與功能的提升，將持續助力中國醫療體制改革。

科技助力，提升醫保智能監控水平

2020年7月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，明確要求“建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用，加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。”

事實上，自國家醫保局成立以來，智能監控就作為醫保對醫療服務監督的抓手備受重視。通過《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》、《國家醫療保障局辦公室關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》等文件，不僅明確了引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量的方向，也要求各地根據欺詐騙保行為特點變化完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，提升智能監控效能。

毫無疑問，信息化智能監管是醫保部門的迫切需求，醫保監管走向智能化時代也是大勢所趨。

平安醫?？萍嫉摹按髷祿嗀I風控系統”可謂迎在了政策風口上。這一系統利用AI技術識別數據異常，在其中識別騙保、作弊、違規等行為，極大提升了基金監管效率。目前，此風控系統已實現在全國多個省/市的落地應用，并在2020“醫健AI·漂亮50”總決賽中榮獲三等獎，以及獲評雷鋒網“最佳醫保智能風控獎”。

實踐證明，智能監控對打擊騙保的效果有很大幫助，其能實現醫療費用100%初審；國家醫保局的數據顯示，2019年打擊欺詐騙保追回資金逾115億元。隨著各地醫保信息化平臺逐步落成，醫保智能監控水平也將會進一步提高。

從“智慧醫保”到“智慧醫健”， 賦能醫療健康生態圈

通過醫保智能監控，逐步建立醫保信用體系，這還只是醫保信息化的一部分，更根本的基礎是醫保支付方式改革，決定著信息化技術的路徑選擇。

△圖片來自視覺中國

2018年底，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（27號文），表示正在研究制定適合我國醫療服務體系和醫保管理能力的按疾病診斷相關分組（DRGs）標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點，此后，DRGs這個原本生僻的名詞開始大熱。

諸多醫療信息化公司也紛紛發力研發DRGs相關產品，其中，平安醫?？萍即蛟炝艘惶谆贒RG的醫院綜合管理平臺，并已覆蓋深圳、常州、寧夏等城市。

去年6月，寧夏回族自治區人民醫院DRG綜合管理平臺建設順利交付。8月底，寧夏醫保局副局長張斌帶隊調研此項目的試點推進情況，表示“自治區人民醫院和自治區病案質控中心在CHS-DRG方式改革上的推進進展已遠超預期”。據了解，該項目滿足了自治區人民醫院內部開展DRG業務的管理需求，及病案質控中心開展全區病案質控工作的要求，為當地其他醫院開展公立醫療機構績效考核，以及寧夏醫保局開展DRG支付改革工作奠定良好基礎。

在醫療信息化的賽道上，平安醫?？萍枷鄬Ρ容^年輕，自2016年成立，至今不過4年左右的時間。同賽道上的玩家，如國新健康、衛寧軟件、東軟集團、萬達信息等在行業皆已盤踞數十年。與資深玩家競爭，這家公司除了深耕“智慧醫?！蓖?，還在花大力氣建立其“智慧醫健”平臺，這一平臺主要協同政府管理部門進行精細化管理和決策支持，背后考驗的是公司賦能醫療健康生態圈的實力。

此外，平安醫?？萍歼€開發了“智慧醫健全視通”這一產品，其以數據、績效為核心，逐步構建了醫改監測、處方點評、DRG績效管理、基金監管等多業務應用的新醫療健康生態圈。政府相關部門可通過該平臺，對區域內醫療機構進行互聯網醫院監管、績效管理、醫改監測、宏觀決策支持、慢病管理，滿足從微觀到宏觀的全流程監管。

據悉，這一產品被重慶在2017年就開始應用，協同重慶醫健委構建覆蓋重慶市全區域的系統平臺，接入當地227家公立醫院的數據，覆蓋醫院業務場景的1100多個字段，具有“覆蓋面廣、場景全、時效快”的優勢，得到國務院醫改辦派工作組對該平臺“實時監測效果達到國內領先水平”的高度評價。

截至目前，平安醫?？萍嫉闹腔坩t健解決方案已覆蓋全國20多個省市，形成覆蓋5000家的醫院網絡，并服務全國1100萬醫生，其中包括140萬基層醫務人員，觸達1300萬居民的健康管理。

無論是“智慧醫?！边€是“智慧醫健”，其背后都體現出監管部門對于提升醫保、醫院精細化管理水平的迫切需求。這種提升，是醫保制度改革的要求，也是今后醫院高質量發展的內涵要求，需要更多像平安醫保科技這樣的企業參與進來，不斷創新，持續助力監管各方科學、高效做管理和決策。