2020年，注定會(huì)在中國醫(yī)健史上留下濃墨重彩的一筆。

一方面，受全球新冠肺炎疫情影響，醫(yī)健行業(yè)被推到鎂光燈下，引來社會(huì)、資本的持續(xù)深入關(guān)注；另一方面，在新基建的催化下，5G、AI等基礎(chǔ)投入增加，醫(yī)療體系的信息化和智慧化升級(jí)正迎來加速期。其中，作為醫(yī)保改革“重頭戲”之一的醫(yī)保控費(fèi)，也在今年取得了不錯(cuò)進(jìn)展。這背后，有平安醫(yī)保科技等行業(yè)先行者們的不斷探索與努力。

作為中國平安“大醫(yī)療健康”戰(zhàn)略的重要組成部分，平安醫(yī)保科技依托在科技、數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)、金融和醫(yī)療生態(tài)等領(lǐng)域的核心優(yōu)勢(shì)，一直深耕醫(yī)保改革最受關(guān)注的支付端，著力打造“系統(tǒng)+服務(wù)+運(yùn)營”的智慧醫(yī)保一體化平臺(tái)，全面賦能醫(yī)保局。根據(jù)公開資料，截至2020年底，平安醫(yī)保科技已累計(jì)中標(biāo)13個(gè)省市醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目，在全國醫(yī)保省平臺(tái)信息化領(lǐng)域中處于市場(chǎng)領(lǐng)先地位。

縱觀整個(gè)2020年，平安醫(yī)保科技持續(xù)蓄勢(shì)發(fā)力。一是技術(shù)上頻獲肯定，比如獲得北京數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新賽“醫(yī)保宏觀決策支持”賽題組冠軍、雷鋒網(wǎng)“2020最佳AI新基建年度榜·最佳醫(yī)保智能風(fēng)控獎(jiǎng)”、2020“醫(yī)健AI漂亮50”總決賽三等獎(jiǎng)等；二是業(yè)務(wù)上屢獲佳績，比如“國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件采購項(xiàng)目”順利通過終驗(yàn)、山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)平臺(tái)即將正式上線等。

眾所周知，醫(yī)健行業(yè)與其他賽道不同，其在商業(yè)視角里一直被視作一門“慢生意”，而這也就意味著入局醫(yī)健領(lǐng)域會(huì)比其他行業(yè)多花出幾倍的時(shí)間和精力。具體到醫(yī)保精細(xì)化管理上，則需要將海量的、駁雜的、非標(biāo)的醫(yī)療信息從頭梳理，方能提煉出有用的經(jīng)驗(yàn)和算法，從而為醫(yī)保定價(jià)和醫(yī)保服務(wù)提供賦能。因此，從初期投入產(chǎn)出比來看，若非擁有足夠純粹的初心以及專注的定力，入局者將難以在該領(lǐng)域行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

從賦能支付端的智慧醫(yī)保和智慧商保，到賦能產(chǎn)業(yè)端的醫(yī)療租賃，再到賦能服務(wù)端的智慧醫(yī)健和健康（檢測(cè)）中心，平安醫(yī)保科技無疑已走出一條健康的發(fā)展之路。在2021年初的時(shí)候，回顧平安醫(yī)保科技的2020年，通過對(duì)其大事件的梳理，或許能一窺在實(shí)戰(zhàn)中歷練的這家企業(yè)是如何發(fā)展起來的？其內(nèi)在的核心價(jià)值是什么？以及，平安醫(yī)保科技的成長對(duì)于其他企業(yè)有何啟發(fā)？

持續(xù)發(fā)力創(chuàng)新科技，醫(yī)療增值效應(yīng)顯現(xiàn)

2018年，國家醫(yī)療保障局正式掛牌成立，整合城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌了原來分散在各部門的醫(yī)保籌資、定價(jià)、采購和管理職能，肩負(fù)起提高保障、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理等新的歷史使命。

與此同時(shí)，與醫(yī)保相關(guān)的各級(jí)政策文件頻繁出臺(tái)，信息化智能監(jiān)管成為當(dāng)前醫(yī)保工作的重點(diǎn)。在這個(gè)過程中，以大數(shù)據(jù)AI深度參與的醫(yī)保風(fēng)控系統(tǒng)就顯得越來越重要。這是在于，與線下手工稽核相比，大數(shù)據(jù)AI能夠做到醫(yī)保基金監(jiān)管的精細(xì)化，以及醫(yī)保系統(tǒng)信息化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而為打擊欺詐騙保和醫(yī)保工作降本增效等帶來助力。

在醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時(shí)代的進(jìn)程中，平安醫(yī)保科技也在創(chuàng)新技術(shù)上不斷深耕。2020年7月，平安醫(yī)保科技的案例“大數(shù)據(jù)AI風(fēng)控系統(tǒng)”斬獲了2020“醫(yī)健AI?漂亮50”總決賽三等獎(jiǎng)。

此次獲獎(jiǎng)的大數(shù)據(jù)AI風(fēng)控系統(tǒng)，主要針對(duì)醫(yī)保風(fēng)控七大痛點(diǎn)集中擊破。在算法設(shè)計(jì)層面，包括多種平安醫(yī)保科技特色的異常識(shí)別算法，使用了多種先進(jìn)AI算法整合方案，可有效挖掘潛在欺詐騙保人員；在數(shù)據(jù)治理的過程中，采用了自動(dòng)化對(duì)碼和自動(dòng)化表對(duì)齊技術(shù)，降低了人工對(duì)碼成本；在知識(shí)庫層面，構(gòu)建了獨(dú)有的360°畫像系統(tǒng)和場(chǎng)景庫、標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)庫、統(tǒng)計(jì)規(guī)則庫、政策規(guī)則庫、經(jīng)驗(yàn)規(guī)則庫和專項(xiàng)治理庫等，支持了多維度異常識(shí)別；在架構(gòu)上，創(chuàng)新應(yīng)用模型共享架構(gòu)，從而達(dá)到快速的小批量和大批量數(shù)據(jù)分析的均衡，實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定、快速、節(jié)省資源等多個(gè)目標(biāo)。

目前平安醫(yī)保科技“大數(shù)據(jù)AI風(fēng)控系統(tǒng)”已實(shí)現(xiàn)在全國多個(gè)省/市的落地應(yīng)用，為各省/市醫(yī)保局提供醫(yī)保風(fēng)控的大數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析和服務(wù)的整體解決方案，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)經(jīng)營和決策。

不光是技術(shù)創(chuàng)新上得到肯定，在實(shí)際應(yīng)用中也頗獲認(rèn)可。8月，全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)中期現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在威海召開。會(huì)議期間，威海市“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”獲得專家組一致好評(píng)，在中期評(píng)估中優(yōu)異成績。

該系統(tǒng)是由威海市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)保科技共同建設(shè)開發(fā)，在保障威海市醫(yī)保基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療行為事前、事中監(jiān)管力度，發(fā)揮動(dòng)態(tài)監(jiān)管、預(yù)警和儲(chǔ)存錯(cuò)誤處方及違規(guī)收費(fèi)行為數(shù)據(jù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等作用，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，促使醫(yī)護(hù)人員更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

同月，由平安醫(yī)保科技交付的寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院DRG綜合管理平臺(tái)也受到了寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長張斌的肯定。

（平安醫(yī)保科技 醫(yī)院DRG綜合管理平臺(tái)界面）

截至2020年底，平安醫(yī)保科技已累計(jì)中標(biāo)山東、青海、海南、廣東、新疆等13個(gè)省市醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目，在全國醫(yī)保省平臺(tái)信息化領(lǐng)域中處于市場(chǎng)領(lǐng)先地位。

之所以能在技術(shù)和應(yīng)用上不斷突破且取得良好口碑，這是因?yàn)槠桨册t(yī)保科技在創(chuàng)新上的不斷投入與堅(jiān)持。截至2020年11月底，平安醫(yī)保科技已累計(jì)申請(qǐng)各領(lǐng)域?qū)＠?20余件。通過包括AI、區(qū)塊鏈在內(nèi)的基礎(chǔ)技術(shù)創(chuàng)新，以及運(yùn)營醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺(tái)DaaS、智能醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)碼平臺(tái)和智能AI算法平臺(tái)等在內(nèi)的數(shù)據(jù)處理技術(shù)，平安醫(yī)保科技已實(shí)現(xiàn)涵蓋智慧醫(yī)保、智能疾病預(yù)測(cè)、智能影像篩查、智能輔助診療、智能醫(yī)療智控和智能隨訪患者等在內(nèi)的科技應(yīng)用創(chuàng)新和數(shù)據(jù)智能應(yīng)用。

探索服務(wù)創(chuàng)新，深挖醫(yī)療場(chǎng)景核心痛點(diǎn)

有技術(shù)，有好的應(yīng)用與產(chǎn)品，平安醫(yī)保科技也在基于豐富的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，全方位賦能醫(yī)療生態(tài)圈。

當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的落地，須對(duì)醫(yī)療場(chǎng)景的痛點(diǎn)進(jìn)行深入的挖掘。在智慧醫(yī)保層面，醫(yī)院的精細(xì)化管理在這幾年一直受到政策、醫(yī)院與社會(huì)的關(guān)注。就在去年10月，國家醫(yī)保局頒布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》通知，要求“用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。”這是因?yàn)椋?strong>新的醫(yī)保支付方式將推動(dòng)醫(yī)院從被動(dòng)扣費(fèi)走向主動(dòng)管理，從而更好地守護(hù)醫(yī)保‘救命錢’，助力醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

針對(duì)此，平安醫(yī)保科技以醫(yī)保管控為切入點(diǎn)，延伸至醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥管理，并進(jìn)行服務(wù)賦能。以平安醫(yī)保科技自研的基于DRG的醫(yī)院綜合管理平臺(tái)為例，該平臺(tái)依靠智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等AI技術(shù)，構(gòu)建病案質(zhì)控全閉環(huán)管理體系、可標(biāo)化可對(duì)比的績效評(píng)價(jià)體系和可追蹤可預(yù)警的費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系。

2020年，常州醫(yī)保局DRG項(xiàng)目啟動(dòng)試運(yùn)行，經(jīng)過8個(gè)月的模擬結(jié)算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%左右提升至現(xiàn)在的93.8%，病案質(zhì)量顯著提高。同時(shí)，平均住院日下降、費(fèi)用效率增速放緩，收治病人復(fù)雜程度提升，醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)能力得到提高，醫(yī)保基金得到更合理分配。在以技術(shù)支撐的服務(wù)創(chuàng)新上，平安醫(yī)保科技勢(shì)必會(huì)加速醫(yī)院從“以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。

與此同時(shí)，常熟市衛(wèi)健委攜手平安醫(yī)保科技共同推進(jìn)“常熟市智慧醫(yī)療項(xiàng)目”，在居民健康服務(wù)門戶項(xiàng)目基礎(chǔ)上，圍繞醫(yī)療健康資源的采集與開放共享，采用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，升級(jí)搭建了具有常熟特色的市民健康服務(wù)平臺(tái)——“常熟智慧健康”。經(jīng)過一年多的優(yōu)化更新，此平臺(tái)不斷完善承載功能，目前已逐步成為常熟醫(yī)院與市民溝通的新橋梁。在年底的常熟市醫(yī)療保障制度改革情況調(diào)研會(huì)上，平安醫(yī)保科技常熟醫(yī)療項(xiàng)目獲得調(diào)研組的好評(píng)。

不難看出，平安醫(yī)保科技依然恪守初心，不斷在技術(shù)和服務(wù)創(chuàng)新上下功夫，使其為用戶帶來了實(shí)實(shí)在在的價(jià)值，并獲得了行業(yè)的贊許與客戶的信賴。但我們知道，醫(yī)療價(jià)值鏈條很長，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要扎實(shí)的工作才能把它做通。作為先行者的平安醫(yī)保科技，還將為醫(yī)健行業(yè)帶來哪些驚喜？值得期待。