▍來源/賽柏藍(lán)

▍特約撰稿/碼萬祺

“十四五”醫(yī)改：從醫(yī)保牽牛的第二棒到醫(yī)療加速的第三棒

黨的十九屆五中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，是今后五年乃至更長(zhǎng)時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的行動(dòng)指南。

與醫(yī)保工作相關(guān)部署主要有：按照覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的基本原則，健全多層次醫(yī)療保障體系；實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接；健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制；推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌；健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度;落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算；穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；優(yōu)化生育政策，增強(qiáng)生育政策包容性；推進(jìn)國(guó)家組織藥品和耗材集中采購(gòu)使用改革；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)比《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，可以發(fā)現(xiàn)一些微調(diào)：基本原則中強(qiáng)調(diào)“公平統(tǒng)一”，如何解讀、如何建設(shè)，注定是一項(xiàng)長(zhǎng)期、長(zhǎng)效的工作。

“脫貧攻堅(jiān)”與“鄉(xiāng)村振興”有效銜接，可以想象醫(yī)保扶貧2.0要有多部門聯(lián)動(dòng)，體現(xiàn)效率、效益。“健全籌資、待遇調(diào)整”終于要將十三五綜合醫(yī)改的一系列成果向制度縱深調(diào)整上轉(zhuǎn)化。其他各項(xiàng)工作部署，也不乏難點(diǎn)、重點(diǎn)：比如省級(jí)統(tǒng)籌、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、協(xié)調(diào)商保發(fā)展。

本文，我們從十三五綜合醫(yī)改的地標(biāo)性勝利出發(fā)，探討十四五綜合醫(yī)改進(jìn)一步推進(jìn)的步伐。

一、地標(biāo)性勝利：以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口

2019年末，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》，事實(shí)上，藥品集中采購(gòu)在這之前已有一些建樹，此后，從藥品到耗材，從地方到國(guó)家，帶量采購(gòu)機(jī)制不斷擴(kuò)圍、提速、見效。

經(jīng)第三批國(guó)家藥品集采及冠脈支架國(guó)家集采后，出現(xiàn)幾個(gè)疑問：一是醫(yī)保基金是不是為了控費(fèi)？到底省了多少錢？如果單看節(jié)約醫(yī)保基金的情況，官方發(fā)布的一些“大數(shù)”，可以窺見。從國(guó)家、省到地市，從藥品到耗材，都有些報(bào)道。

比如：江蘇全面執(zhí)行國(guó)家三批藥品集中采購(gòu)結(jié)果，112種藥品價(jià)格平均降幅達(dá)50%以上，預(yù)計(jì)年度可節(jié)約資金57億元。

此外，江蘇全面落實(shí)國(guó)家談判藥政策，至2020年9月末，基金支出談判藥費(fèi)用18.89億元，惠及272.21萬人次，報(bào)銷比例68.4%。聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)對(duì)掛網(wǎng)藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，2020年6月1日起，將12327個(gè)藥品降低了掛網(wǎng)價(jià)格，平均降幅5.54%，預(yù)計(jì)一年可節(jié)約資金40億元。所以，醫(yī)保基金倒不是單純?yōu)榱丝刭M(fèi)而做集采、做談判、做藥價(jià)聯(lián)動(dòng)，主要還為打擊“帶金銷售”。

二是患者自付費(fèi)用節(jié)約情況如何？筆者認(rèn)為，這要看“價(jià)”與“量”的可及性、便利性。不少報(bào)道反映買“集采降價(jià)藥“難，即使買到了，程序上繁瑣、不方便。

相關(guān)改革必須被肯定的地方是：不考慮旁生因素和影響，趨勢(shì)上一定對(duì)緩解看病難、看病貴有幫助。三是醫(yī)院醫(yī)生怎么看待這些地標(biāo)性勝利呢？這便是接下來必須抓緊處理的醫(yī)價(jià)改革，以及藥耗價(jià)改合理可持續(xù)的問題。

大部分地方在執(zhí)行零加成、帶量采購(gòu)等去金政策以后，在結(jié)余留用上“大放水”，在薪酬分配上“不動(dòng)作”，這個(gè)積累起的問題和風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)很大。

但是，這些工作需要醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同推進(jìn)。轉(zhuǎn)眼就到十四五期間，各級(jí)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)推進(jìn)的全面改革，其動(dòng)靜或大于各級(jí)醫(yī)保部門，而醫(yī)保主導(dǎo)改革的方向或轉(zhuǎn)向站穩(wěn)定位、建設(shè)體系、專業(yè)掘進(jìn)、穩(wěn)健支持。

二、醫(yī)療加速：積極回歸本位、醫(yī)防融合、大健康

十四五規(guī)劃涉及到醫(yī)藥健康相關(guān)的主要有：第46條“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”、第47條“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”。改變的地方：不再是開篇提及深化醫(yī)改。

醫(yī)改的絕大部分工作已經(jīng)在十三五部署，并且于十三五期間進(jìn)展順利。因此十四五最重要的工作將是保障人民健康，把疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生等放在了深化醫(yī)改之前。

重點(diǎn)需關(guān)注：1.基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅(jiān)持公益屬性；2.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡；3.分級(jí)診療進(jìn)一步擴(kuò)大；4.公立醫(yī)院管理考核走向全面化；5.藥品和耗材集采已經(jīng)成為長(zhǎng)期的國(guó)策；6.遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新模式和新生態(tài)繼續(xù)成長(zhǎng)；7.高端醫(yī)療設(shè)備會(huì)迅速國(guó)產(chǎn)化；8.中醫(yī)藥繼續(xù)重點(diǎn)發(fā)展；9.圍繞全周期全方位的健康服務(wù)，不僅包括健康教育和慢病管理，還有殘疾康復(fù)服務(wù)。

十三五期間，醫(yī)保改革確實(shí)在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中站上C位。看十四五規(guī)劃，在上面重點(diǎn)關(guān)注的9條內(nèi)容中，“藥品和耗材集采”與醫(yī)保方面直接相關(guān)，其他各條屬于醫(yī)療方面的直接工作任務(wù)。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》實(shí)施以后，實(shí)際在立法層面上，醫(yī)療定位醫(yī)保定位捋清早一些。

舉幾個(gè)例子：一是醫(yī)保藥品目錄和基藥目錄協(xié)同發(fā)展。眼下進(jìn)行中的2020年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整雖然引利益相關(guān)者矚目，但基藥目錄擴(kuò)圍內(nèi)涵、動(dòng)態(tài)調(diào)整影響力也必然上升，基藥目錄是與大健康計(jì)劃直接對(duì)應(yīng)的，在戰(zhàn)略上要高出一塊。

醫(yī)保帶量采購(gòu)，是當(dāng)前國(guó)情、行情下的權(quán)宜之計(jì)，未來可能被醫(yī)保支付改革形成的機(jī)制逐漸取代。國(guó)際比較看，基藥目錄、支付方式影響力普遍較大且長(zhǎng)遠(yuǎn)。二是“十四五”提出醫(yī)防融合。按現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》，醫(yī)保較難直接參與，可以量能支持。

比如在新冠疫情防治最緊要關(guān)頭，第一時(shí)間提出“兩個(gè)確保”，迅速預(yù)付193億、減征保費(fèi)1500億等。三是醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療方面改革支持。中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議強(qiáng)調(diào)“提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例”。

國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策。這些都能體現(xiàn)醫(yī)保部門積極主動(dòng)、協(xié)同配合做好涉及醫(yī)保職責(zé)的相關(guān)任務(wù)，以實(shí)實(shí)在在的作為推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

三、醫(yī)保改革：既協(xié)助醫(yī)療改革，篤志多層次保障

在多層次醫(yī)保體系建設(shè)中，既有合作，更有競(jìng)爭(zhēng)。最近，醫(yī)保扶貧被關(guān)注個(gè)別貧困人口小病大治、少數(shù)貧困地區(qū)醫(yī)保基金穿底等情況。

三重保障制度中的醫(yī)療救助有待改革。在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相同或更高層次上，普惠險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)各彈各唱，再加上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度獨(dú)立建設(shè)，這些都需要醫(yī)保部門參與協(xié)調(diào)、引導(dǎo)。

十三五期間重在制度安排，十四五期間重在體系建設(shè)。不僅是醫(yī)保體系，更是醫(yī)療體系。不僅照顧患者群眾，也要兼顧醫(yī)護(hù)行業(yè)。綜合醫(yī)改從十三五期間興奮、順利地過渡到十四五期間，基調(diào)也漸從深化醫(yī)改轉(zhuǎn)向健康中國(guó)。

一方面，醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購(gòu)買者可能因太過深入而走偏，甚至影響到國(guó)民經(jīng)濟(jì)雙循環(huán)的產(chǎn)業(yè)培育。帶量采購(gòu)中一些激烈的成效要適度回調(diào)，許多精細(xì)化管理舉措向成為長(zhǎng)效機(jī)制上轉(zhuǎn)變。另一方面，醫(yī)保改革與醫(yī)保基金高質(zhì)量運(yùn)行任重道遠(yuǎn)，刀鋒所指，內(nèi)外必兩顧。