國家醫(yī)保局消息顯示，2020年10月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息平臺項目主體建設完成，為建成縱向貫通、橫向聯(lián)通、內(nèi)外互通、生態(tài)融通的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺奠定了堅實基礎。2020年11月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在廣東省率先落地使用，標志著全國平臺建設工作進入落地實施階段。目前，各地積極推進醫(yī)保信息平臺建設，預計2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。

平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（簡稱“平安醫(yī)保科技”）已經(jīng)為醫(yī)保“全國一網(wǎng)”進行了充分的準備。自從2019年6月國家醫(yī)保局頒布《醫(yī)療保障信息平臺建設指南》以來，平安醫(yī)保科技就一直在各地爭取市場，截至今年9月末，已經(jīng)累計在9個省份中標醫(yī)保平臺建設工程項目。

這是一張看不見摸不著，卻又與我們每個人都息息相關的信息大網(wǎng)。我國醫(yī)療保障制度運行20多年來，從未形成一套統(tǒng)一的標準化體系。這就使得各地、各醫(yī)院在看同一種病時，用藥和設計的治療方案千差萬別，醫(yī)保基金只能被動支付，缺乏主動管理，基金使用“跑冒滴漏”現(xiàn)象嚴重。

對浩如煙海的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、精細化管理，這不僅需要強大的數(shù)據(jù)通信和計算能力，更需要對醫(yī)療全過程的準確理解和成本精算，才能幫助政府實現(xiàn)“智慧醫(yī)保”的服務能力。

要編制這樣一張信息網(wǎng)絡需要行業(yè)中長期的積累。成立僅4年，面對一眾在硬件、軟件、合作關系等方面各有優(yōu)勢的企業(yè)，平安醫(yī)保科技想要脫穎而出，得到醫(yī)保部門的首肯，并不是一件容易的事情。

然而，目前已在全國醫(yī)保省平臺信息化領域占據(jù)市場領先地位，這本身就證明了平安醫(yī)保科技的實力并不遜于任何對手。

不僅如此，平安醫(yī)保科技還進一步參與了多個城市的市級智慧醫(yī)保平臺的建設工作，在全國推進DRGs（按病種付費）的過程中及早介入，現(xiàn)已覆蓋常州、重慶、青島、聊城等城市，為后續(xù)的全國推行打下基礎。

平安醫(yī)保科技的獨特優(yōu)勢，使得“智慧醫(yī)保”的理念一步步走近現(xiàn)實。

厚積薄發(fā)，助力“醫(yī)保精細化管理”

△圖片來自視覺中國

醫(yī)保精細化管理是國家的一項長期政策，也是一件難度很大的事情。2012年，人力資源與社會保障部首次提出“開展基本醫(yī)療保險付費總額控制”，以應對醫(yī)療費用過快增長的趨勢。此后幾年，“控費”成為醫(yī)療行業(yè)的主要關鍵詞。

醫(yī)生需要在臨床積累足夠的實踐經(jīng)驗，才有能力應對復雜病癥；同樣，要實現(xiàn)控制醫(yī)保費用，細化到甚至要能給醫(yī)生的臨床用藥定方向，這也需要在醫(yī)療實踐中擁有強大的數(shù)據(jù)背景。

背靠平安集團，平安醫(yī)保科技擁有國內(nèi)獨一無二的“保險+科技+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)保信息化”資源，與社會性的醫(yī)保基金相比，商業(yè)保險機構(gòu)顯然對保費的精算和風控有更為獨到的見地。這使得平安醫(yī)保科技有能力參與到醫(yī)保信息平臺的建設中去。

山東是2019年國家醫(yī)保局推進省級醫(yī)保平臺建設過程中，確定的“國家醫(yī)保智能監(jiān)控”試點省份。平安醫(yī)保科技在2019年12月11日成功中標“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設項目”。目前該項目一期系統(tǒng)于近日正式上線，現(xiàn)階段已成功實現(xiàn)省內(nèi)十一個地市的省市級聯(lián)動，預計后續(xù)將完成所有地市上線應用。該項目是國家醫(yī)保局全新成立后，在全國第一個上線的省級智能監(jiān)管系統(tǒng)。

而在威海，平安醫(yī)保科技則是發(fā)揮了自身的大數(shù)據(jù)監(jiān)管優(yōu)勢，為威海打造的“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”納入了全市2000多家醫(yī)保定點機構(gòu)、1.7萬名醫(yī)保醫(yī)師，覆蓋參保人員超過200萬人。運用信息化手段智能監(jiān)管的同時，系統(tǒng)還配備了信用評價機制，對信用AAA級人員實施購藥優(yōu)惠。這樣的“信用醫(yī)保、陽光監(jiān)管”舉措得到了國家醫(yī)保局指導組的好評。

從零起步，平安醫(yī)保科技用了不到5年時間，逐步構(gòu)筑起在“智慧醫(yī)保”領域中強大的城墻。

平安醫(yī)保科技有審核大病醫(yī)保的經(jīng)驗基礎，但畢竟覆蓋人群還是有限。憑借在大病保險上的積淀，平安醫(yī)保科技逐步開始向更大范圍的普通醫(yī)保支付監(jiān)管進發(fā)。2014年，中國平安開始與廈門市人社局合作，搭建智慧醫(yī)保信息管理平臺，有效監(jiān)控了500多萬起超量購藥的違規(guī)行為，線下人工審核準確率達95%以上。

2016年，平安醫(yī)保科技正式獨立運作。沒過多久，國家醫(yī)保局正式成立，原來分散在衛(wèi)生、社保、發(fā)改委等各個部門的醫(yī)保資金籌措管理、藥品定價、政府采購等職能統(tǒng)一到了一起。國家醫(yī)保局很快就開始推動醫(yī)保基金精細化管理的工作。

平安醫(yī)保科技生逢其時。

構(gòu)筑醫(yī)療健康生態(tài)圈的重要一環(huán)

平安醫(yī)保科技的價值，遠遠不是系統(tǒng)支持那么簡單。

就在今年的9月21日，在北京舉行的“數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新競賽”上，平安醫(yī)保科技戰(zhàn)隊以業(yè)務、技術(shù)評分雙第一的成績獲得“醫(yī)保宏觀決策”金獎，并在“醫(yī)保基金監(jiān)督管理”中收獲創(chuàng)新獎。

2019年5月，平安醫(yī)保科技中標了國家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺建設工程第七包——宏觀決策大數(shù)據(jù)應用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)的建設工程采購項目。在一年多的實際操作中，對醫(yī)保基金的精細化管理已經(jīng)成為平安醫(yī)保科技的核心服務。

△圖片來自視覺中國

以目前還在試點的DRGs為例，2019年東北證券曾做過一個測算：各醫(yī)院安裝“按病種付費”的控費系統(tǒng)，總的市場空間在百億級；僅僅是醫(yī)保局這一側(cè)，每年的服務費規(guī)模也能達到十億級。

換句話說，未來隨著DRGs試點的進一步推開、直到全面普及，在醫(yī)保智能監(jiān)管的大平臺之下，精細化管理將有很大的潛力可挖。

此前，平安醫(yī)保科技已經(jīng)可以通過人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)，貫穿醫(yī)療服務事前、事中和事后全過程，實施360度精準智能監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)隱匿的疑似違規(guī)案例，提升對欺詐騙保行為的識別能力，而DRGs業(yè)務使得平安醫(yī)保科技更進一步。

今年10月，平安醫(yī)保科技在鞍山市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合系統(tǒng)升級改造項目(DRG點數(shù)法審核服務)中中標，這已經(jīng)是公司智慧醫(yī)保解決方案中“綜合支付(DRGs)”服務覆蓋到的第八個城市，此前深圳、常州、吉安、聊城、青島、三亞、濰坊都已經(jīng)應用了這一服務。在各地的DRGs試點中，平安醫(yī)保科技提供了DRG日常審核、知識庫維護服務以及DRG智能審核系統(tǒng)建設服務。

現(xiàn)在的平安醫(yī)保科技正在填補醫(yī)療價值鏈上最繁瑣、也是最有價值的一環(huán)。形成規(guī)模之后，將能有效地實現(xiàn)平安集團內(nèi)部醫(yī)療、保險以及相關服務的串連，助力放大平安集團醫(yī)療健康生態(tài)圈的整體價值。