11月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于積極推進“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》。“意見”要求提升醫(yī)保信息化管理水平，“加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務編碼的推廣和應用。”

同時，“意見”也強調了醫(yī)療服務監(jiān)管，要求“醫(yī)保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對‘互聯網+’醫(yī)療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫(yī)療服務項目和門診病歷等信息進行實時監(jiān)管。”

無疑，“意見”將進一步推動醫(yī)保信息化平臺的持續(xù)建設。當前，醫(yī)保信息化建設發(fā)展狀況如何？新的“意見”又帶來了哪些機遇？

全國醫(yī)保信息化“一盤棋”驅動

我國醫(yī)保信息化系統(tǒng)，在很長一段時間都面臨三大難題：

1、標準不統(tǒng)一，數據不互認，難以形成全國層面、區(qū)域層面的大數據，也就無法基于大數據進行有效的數據分析；

2、系統(tǒng)分割，難以共享。全國近400個統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，各個系統(tǒng)間難以進行銜接；

3、區(qū)域封閉，孤島現象嚴重。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數據實行封閉管理，每個統(tǒng)籌區(qū)都是一個“信息孤島”。

在這種局面下，如何自上而下建設全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局成為了需要思考的問題。

2018年3月，國家醫(yī)療保障局組建成立，確立了醫(yī)保在醫(yī)改中的“超級買方”核心地位。隨后，更明確了“建設一個系統(tǒng)、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應用”的全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺建設陸續(xù)展開。

2019年10月，國家醫(yī)療保障局公布《關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》，公布《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等10項信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法》、《醫(yī)療保障基金結算清單》等附件，更是意味著相關標準的正式樹立。

在醫(yī)保信息化建設過程中，對醫(yī)保基金監(jiān)管更是重中之重。2019年6月，《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》要求在各地展開醫(yī)保基金監(jiān)管試點，希望“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現基金監(jiān)管關口前移、高效、精準。”同年7月，《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》更提出了對醫(yī)保基金全方位的監(jiān)管制度體系改革任務。

對醫(yī)保基金持續(xù)監(jiān)管過程中，國家意識到了醫(yī)藥領域長期存在的給予回扣、壟斷漲價等問題，導致醫(yī)藥價格虛高，醫(yī)藥費用快速增漲，醫(yī)保基金大量流失。2020年9月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，要求各地于2020年底前建立并實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。信用評價基礎的建設需要靠各部門協(xié)同，由醫(yī)療保障部門指導省級集中采購機構建立制度，省級集中采購機構為制度運行搭建平臺，而醫(yī)保信息化企業(yè)將從中受益。

11月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于積極推進“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》文中再次重申醫(yī)療服務監(jiān)管的重要性。政策規(guī)范行業(yè)發(fā)展的同時，為致力于醫(yī)保信息化的企業(yè)帶來了更為廣闊的市場空間與發(fā)展前景。

醫(yī)保信息化建設的百億級市場

醫(yī)保信息化建設是醫(yī)保付費方式改革的前置工作，國家積極推動醫(yī)保信息化工作，是為了積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)療保障 DRG付費方式改革和“三醫(yī)”聯動改革。

在2020年新冠疫情這一大型公衛(wèi)事件發(fā)生的背景下，各個地區(qū)展開了新一輪醫(yī)療信息化建設高潮。在2020年全年專項債投資范圍，新增了應急醫(yī)療救治設施、公共衛(wèi)生建設等。疫情展現出的各地短板，進一步催生著各地對醫(yī)療信息化（包括醫(yī)保信息化）建設的需求。隨著疫情結束，從2019年陸續(xù)開始的全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺建設，以及后續(xù)異地結算、醫(yī)保控費、醫(yī)保監(jiān)管信息化建設也在加速建設。

2020年3月，青海省啟動的醫(yī)保信息平臺建設公開招標，拉開了2020年全國統(tǒng)一醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設的序幕。

青海省啟動的醫(yī)保信息平臺建設項目為行業(yè)透露出了兩個信息：一是醫(yī)保信息化建設市場規(guī)模并未縮小。2019年，國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺由于競爭激烈，實際中標金額明顯低于政府預算。但青海省項目實際中標金額與預算金額接近，從根本上打消了行業(yè)的顧慮；二是參考青海省項目近3億的預算總額，以及2019年貴州省醫(yī)療保障信息平臺建設項目1.19億元的總金額，預期全國醫(yī)保信息系統(tǒng)改造升級的市場規(guī)模有望達到百億元以上。

從2019年國家醫(yī)保局信息化建設項目中標對象來看，多為有著上市公司背景的醫(yī)療信息化行業(yè)龍頭企業(yè)。這也意味著，要想獲得相關標的，需要企業(yè)本身擁有足夠強大的實力。而平安醫(yī)保科技在2019年中標了國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設工程第七包——宏觀決策大數據應用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)的建設工程采購項目后，又在2020年青海省醫(yī)保信息平臺建設項目中中標了醫(yī)保宏觀決策大數據應用系統(tǒng)、系統(tǒng)支撐軟件。

截至目前，平安醫(yī)保科技已累計中標山東、海南、廣東、新疆等10個省的醫(yī)保平臺建設工程項目，在醫(yī)保宏觀決策大數據應用系統(tǒng)等醫(yī)保信息平臺建設上的優(yōu)勢展現得十分明顯。

平安醫(yī)保科技如何出圈？

背靠中國平安集團、致力于醫(yī)保信息化建設的平安醫(yī)保科技無疑值得關注。于2016年9月成立的平安醫(yī)保科技，目前在全國醫(yī)保省平臺信息化領域已占據市場領先地位。

平安醫(yī)保科技旗下涵蓋智慧醫(yī)保、智慧醫(yī)健、智慧商保、點創(chuàng)租賃、健康（檢測）中心五大業(yè)務版塊。其以智慧醫(yī)保系統(tǒng)為核心，打造智慧醫(yī)保一體化平臺，為醫(yī)保局賦能；同時從醫(yī)保出發(fā)，圍繞醫(yī)院、醫(yī)生、藥店、參保人，積極延伸打造醫(yī)療管理綜合解決方案；在保險產品設計、風險控制和營銷渠道等方面，為商業(yè)保險公司賦能。

除中標國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設工程第七包和多個省的醫(yī)保信息平臺建設項目外，目前，由平安醫(yī)保科技提供的智慧醫(yī)保解決方案中的“綜合支付(DRGs)”服務，已覆蓋多座城市。

今年8月，威海市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)保科技共同建設開發(fā)的威海市“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”獲得了國家醫(yī)保局指導組一致好評。平安醫(yī)保科技在保障威海市醫(yī)保基金安全運行基礎上，加強了醫(yī)療行為事前、事中監(jiān)管力度，發(fā)揮動態(tài)監(jiān)管、預警和儲存錯誤處方及違規(guī)收費行為數據，并控制醫(yī)療費用不合理增長，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為，促使醫(yī)護人員更好地為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

平安醫(yī)保科技為何可以快速構建專業(yè)實力，并有機會與傳統(tǒng)廠商一起參與到各地的醫(yī)保信息化建設中去？筆者認為，這與平安醫(yī)保科技本身關系密切。

1、背靠中國平安。中國平安全面布局醫(yī)療生態(tài)圈，平安醫(yī)保科技是平安集團 “大醫(yī)療生態(tài)”戰(zhàn)略的重要組成部分。在三醫(yī)聯動中，信息和數據互聯互通是平安醫(yī)保科技業(yè)務的自然延伸，平安整個醫(yī)療生態(tài)圈的打造將為其持續(xù)助力。

2、強大的技術實力。平安醫(yī)保科技運用科技深度賦能智慧醫(yī)保一體化及智能醫(yī)療管理平臺。目前，其累計申請了各領域專利600余件，并多次在行業(yè)競賽中取得優(yōu)異成績。比如，在2020“醫(yī)健AI·漂亮50”中榮獲總決賽三等獎，在北京數智醫(yī)保創(chuàng)新競賽中獲得“醫(yī)保宏觀決策支持”賽題組冠軍和“醫(yī)保基金監(jiān)督管理”賽題組創(chuàng)新獎。

平安醫(yī)保科技獲得北京數智醫(yī)保創(chuàng)新賽“醫(yī)保宏觀決策支持”冠軍

3、醫(yī)保信息化建設方面的先發(fā)優(yōu)勢。2019年，平安醫(yī)保科技中標國家醫(yī)保局項目，使其積累了國家級平臺開發(fā)經驗，有助于其在后續(xù)各省市招標工作中，憑借成熟經驗和技術優(yōu)勢獲得認可。平安醫(yī)保科技也不斷基于國家醫(yī)保局平臺建設的探索和自身基礎，著力打造“數據中臺+數據應用”醫(yī)保大數據綜合治理產品。

醫(yī)保局發(fā)文帶來的機遇與挑戰(zhàn)

國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于積極推進“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》，制定了關于醫(yī)保定點、醫(yī)保結算、基金監(jiān)管等更細致的內容。

對于行業(yè)內的企業(yè)來說，機遇在于：受新政策推動，醫(yī)療機構可能會加大互聯網醫(yī)院建設，同時推動地區(qū)醫(yī)保電子賬戶的打通；醫(yī)保基金的監(jiān)管需求，需要打破醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間信息孤島的現象，建立起醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯動”的監(jiān)管機制，這些均需要致力于“智慧醫(yī)保”建設的企業(yè)參與其中。

與此同時，這也對諸如平安醫(yī)保科技等致力于“智慧醫(yī)保”建設的企業(yè)提出了更高的要求，需要他們利用強大的技術實力賦能醫(yī)保經辦機構，更為有效地實現對醫(yī)療服務鏈條上各方的監(jiān)管，并利用大數據分析等發(fā)現其中的違規(guī)行為，充分保障醫(yī)保基金的合理使用。

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