“這次疫情，要是沒有點(diǎn)積蓄，那工資獎金也發(fā)不出來了，今年虧本是肯定的”。

“從現(xiàn)金流的角度來看，今年以來我們醫(yī)院有接近三個億的負(fù)數(shù)。”

10月27日，在國家衛(wèi)健委體改司調(diào)研江蘇綜合醫(yī)改工作的座談會上，南京鼓樓醫(yī)院黨委書記穆耕林和院長韓光曙，一前一后兩句話，道出了公立醫(yī)院在疫情年的艱難。

鼓樓醫(yī)院是一家大型綜合性的三甲醫(yī)院，今年7月國家衛(wèi)健委公布的2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核中，位居第10。它面臨的資金周轉(zhuǎn)困難和系統(tǒng)性虧損的問題，不是孤例。

例如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)的宿遷市人民醫(yī)院，今年上半年收入5.4億，是去年同期的87%，現(xiàn)金流為負(fù)3500多萬，去年為正的9000多萬。放眼全國呢？根據(jù)國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，今年上半年，全國公立醫(yī)院診療人次12.1億人次，同比下降22.0%，出院人數(shù)6733.3萬人，同比下降18.8%。收入狀況都不樂觀。

重壓之下，鼓樓醫(yī)院9月初開始全面開放雙休日上午門診，11月2日，又將雙休日門診掛號截止時間從11點(diǎn)半延長到了12點(diǎn)。

同在南京的江蘇省中醫(yī)院走得更遠(yuǎn)，陸續(xù)推出“周日門診”“午間門診”“夜門診”等服務(wù)，今年十一長假期間，實行門診不停診，每天安排300多名副高以上專家坐診。更因為在醫(yī)院周會上提出“大干100天，門診200萬，病床超九成”引發(fā)輿論爭議。

強(qiáng)調(diào)公益性的公立醫(yī)院，喊出“大干100天”口號，更加凸顯出疫情之下，公立醫(yī)院的生存危機(jī)。

收入減少，公立醫(yī)院壓力大

疫情對醫(yī)院的收入影響有多大？對鼓樓醫(yī)院來說，形勢最嚴(yán)峻的2月和3月，收入減少了40%到50%。

但影響并不止于今年3月。上海一家大三甲醫(yī)院的財務(wù)處處長告訴八點(diǎn)健聞，該院從1月24號開始到5月中旬，門診量、住院量都下降。“最多的時候下降了40%，但這個數(shù)據(jù)在全市的三甲醫(yī)院中，是還算可以的。”

更大范圍看，今年2月，全國公立醫(yī)院診療人次1.0億人次，同比下降47.5%，出院人數(shù)639.3萬人，同比下降38.4%。

3月25日，鼓樓醫(yī)院召開全院動員大會，提出“疫情防控松不得，恢復(fù)生產(chǎn)慢不得，醫(yī)院發(fā)展等不得”三大總體要求。4月起，逐步開放所有常規(guī)醫(yī)療工作，之后，又通過開設(shè)午間門診，強(qiáng)化周末門診，提出“五天工作七天運(yùn)轉(zhuǎn)”等舉措，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

但是據(jù)韓光曙在座談會上介紹，1-9月份，累計收入仍然只達(dá)到去年同期的90%左右，“如果不是復(fù)工復(fù)產(chǎn)啟動得早，可能恢復(fù)得還要慢一些。”

公開資料顯示，鼓樓醫(yī)院有3800余張床位，近5000名在崗職工，在2018年的復(fù)旦中國醫(yī)院綜合排行榜總排名位居全國34位。鼓樓醫(yī)院大約1/3的患者來自市內(nèi)，1/3來自省內(nèi)，1/3來自省外。

“最后兩個月，收入要和去年持平是非常難的。能完成到去年的97%、98%，就不錯了。”按照計劃，鼓樓醫(yī)院今年的收入應(yīng)該比去年增加8%-10%，“如果是跟年初計劃相比，醫(yī)院收入預(yù)計減少10%左右。”韓光曙說。

除了鼓樓醫(yī)院這樣的大三甲，縣域內(nèi)的三級醫(yī)院的日子同樣不好過。據(jù)江蘇常州市金壇區(qū)衛(wèi)健局局長袁永煒介紹，金壇區(qū)人民醫(yī)院高峰期，一天的門診量大約在2800-3000人次，但在常態(tài)防控后，到現(xiàn)在也僅僅恢復(fù)到1500人次。

住院人數(shù)也在減少，原先單日床位使用數(shù)在1000-1100，現(xiàn)在開放床位數(shù)只有500-550張。因為疫情防控，醫(yī)院有一棟病房樓，作為感染性疾病的收治點(diǎn)，不再收治其他患者。醫(yī)院還安排了兩個病區(qū)作為周轉(zhuǎn)病房，同樣不再收治其他患者。

“想要最后兩個月在業(yè)務(wù)收入有突破，可能性是很小的，因為現(xiàn)在還處在疫情防控階段，醫(yī)院整體的門診量和住院量就只能恢復(fù)到這個程度。”袁永煒說。

2020年5月16日，鼓樓醫(yī)院入口處。來源：人民視覺

現(xiàn)金流銳減，虧損已成定局

公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況一直不是太好，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》顯示，2018年有22.65%的三級公立醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)。2019年，這個數(shù)字還在增長。

疫情放大了虧損。因為收入減少，支出卻有所增加。

疫情期間，鼓樓醫(yī)院派了222人支援武漢，援漢人員全部增發(fā)雙倍工資，這些錢都是由醫(yī)院支付。進(jìn)入秋冬季節(jié)，應(yīng)國家衛(wèi)健委的疫情防控的要求，鼓樓醫(yī)院還建設(shè)了780平的獨(dú)立發(fā)熱門診，11月1日投入使用。

對金壇區(qū)人民醫(yī)院這樣的基層龍頭醫(yī)院來說，雖然醫(yī)院診療量下降，但是因為防控措施升級，醫(yī)院的整體工作量較往年有所增加。從預(yù)檢分診，獨(dú)立的新冠發(fā)熱門診，到更加復(fù)雜的入院手續(xù)，人力物力的投入都有明顯增加。此外，區(qū)域內(nèi)發(fā)熱病人鑒別、留觀，社區(qū)管控、隔離點(diǎn)的管理，“包括在病房里，要求護(hù)工一對一的管理，這些都造成管理上勞動力的付出成本非常大。”袁永煒說。

由于醫(yī)保結(jié)算基金對賬等有一定的時間差，結(jié)算未到位前，醫(yī)院需先行墊付資金，承擔(dān)著臨時工作補(bǔ)助、防疫津貼、加班補(bǔ)助等資金墊付任務(wù)，這進(jìn)一步加大了醫(yī)院的“現(xiàn)金流”壓力。

江蘇省相鄰的浙江省，一份調(diào)查顯示，今年l-2月，浙江384家公立醫(yī)院的收入合計為225.5億，支出合計為269.3億，虧損43.8億。而去年同期，這個虧損額為6.2億。

早在今年3月，公立醫(yī)院剛剛開始恢復(fù)正常的診療業(yè)務(wù)時，廣州艾力彼醫(yī)院管理研究中心就曾對26個省份、316家醫(yī)院（其中，公立醫(yī)院占比65%，三級及以上醫(yī)院占比64%）做過一次調(diào)研，結(jié)果顯示，當(dāng)時有 50% 的醫(yī)院現(xiàn)有資金支撐不過兩個月，其中 24.4% 的醫(yī)院現(xiàn)有的資金只能支撐一個月。有34.81% 的醫(yī)院認(rèn)為資金壓力是未來半年至一年最大的壓力。

今年4月，一項新冠疫情對山東省公立醫(yī)院運(yùn)營影響的調(diào)查同樣顯示，受訪的62家各級醫(yī)院中，45家出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)困難。若疫情持續(xù)，7家醫(yī)院的資金最長僅能維持一個月，10家能夠維持兩個月，12家能夠維持三個月。運(yùn)營壓力主要來自員工薪酬發(fā)放，藥品、耗材采購，防疫成本較高以及醫(yī)療業(yè)務(wù)難恢復(fù)。

三個季度過去，醫(yī)院虧損的前景已經(jīng)越來越清晰。穆耕林在座談會上介紹，去年鼓樓醫(yī)院只有微小的贏利，“今年醫(yī)院虧本是肯定的。”

袁永煒則給金壇區(qū)人民醫(yī)院算了一筆賬，去年1-9月份，因為醫(yī)保和醫(yī)院的結(jié)算有延后效應(yīng)，金壇區(qū)人民醫(yī)院整體運(yùn)營結(jié)余在負(fù)1000萬左右。而今年1-9月份，負(fù)結(jié)余達(dá)到了7800萬到7900萬。

去年到年底時，金壇區(qū)人民醫(yī)院沒有虧損，但今年，虧損上千萬已成定局。

疫情之下，績效考核指標(biāo)還能完成嗎？

除了疫情帶來的運(yùn)營壓力外，公立醫(yī)院還要面對醫(yī)管部門績效考核。

績考包括門診、住院、手術(shù)等業(yè)務(wù)量的考核，藥占比、門急診均次費(fèi)用、出院均次費(fèi)用等費(fèi)用指標(biāo)的考核，以及平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)醫(yī)療效率指標(biāo)的考核。同時，還有醫(yī)保業(yè)務(wù)，例如醫(yī)保費(fèi)用占比的考核。醫(yī)管部門的要求是，這些數(shù)據(jù)每年都要實現(xiàn)一定比例的增長和優(yōu)化。

“今年門診住院等指標(biāo)，要完成難度很大，但是現(xiàn)在沒到年底，我們不輕易調(diào)整指標(biāo)，要向這個目標(biāo)努力。”穆耕林在座談會上表示，雖然醫(yī)院目前不輕易調(diào)整指標(biāo)，但是疫情之下，藥品耗材零加成，醫(yī)保總額預(yù)付等制度對公立醫(yī)院的影響，都凸顯了出來。

今年1月1日，南京市取消公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材差率和差額加成政策，鼓樓醫(yī)院按時完成了全部醫(yī)用耗材取消加成工作，“政策是好的，但是我們具體落實下來，零加成醫(yī)院就會虧損，倉儲物流損耗，藥品和耗材加起來，一年要補(bǔ)貼好幾個億。”穆耕林說。

取消藥品耗材加成的同時，醫(yī)療服務(wù)價格卻難以提升，成為了穆耕林的心頭之痛，“前段時間，有一個專家在我們醫(yī)院做胃癌胃全切除術(shù)，我們上了六個博導(dǎo)，手術(shù)五個小時，手術(shù)費(fèi)多少？2200塊錢。”

韓光曙則指出，醫(yī)院的壓力，還來自于醫(yī)保部門正在進(jìn)行一系列的制度調(diào)整，比如說南京市屬醫(yī)院馬上要面臨的醫(yī)保支付制度的改革。

他擔(dān)心，疫情對醫(yī)保的間接影響最終將由醫(yī)院來承擔(dān)。“在醫(yī)保增量到頭的情況下，疫情有可能對籌資水平產(chǎn)生影響，醫(yī)保政策量入為出，在整體醫(yī)保蓄水池有所下降的情況下，支出的管理一定會更加的嚴(yán)格。特別是馬上要開始的DRGs付費(fèi)，確實對醫(yī)院是有壓力的。所以我們希望這個節(jié)奏不要太快，否則醫(yī)院的運(yùn)作上有困難。”

公立醫(yī)院的虧損，財政會補(bǔ)償嗎？

在座談會上，穆耕林直言，回歸公益性是公立醫(yī)院改革的一個重要目標(biāo)，大的公立醫(yī)院，在發(fā)揮公益性方面承擔(dān)了很多，“考慮到我們是公立醫(yī)院，在疫情防控上的支出，希望國家能給一點(diǎn)補(bǔ)償。”

在上述針對62家山東省公立醫(yī)院的調(diào)研中，60家醫(yī)院都提出，希望政府落實醫(yī)改政策，增加財政補(bǔ)助，幫助醫(yī)院應(yīng)對疫情；57家醫(yī)院則希望醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時足額撥付醫(yī)保費(fèi)用；50家醫(yī)院希望政府出臺用水、用電、用氣減免政策，幫助醫(yī)院降低成本；51家醫(yī)院希望政府減免部分或暫緩繳納稅收及社保費(fèi)用。

據(jù)八點(diǎn)健聞了解，目前南京衛(wèi)健委也在做調(diào)研，收集醫(yī)院數(shù)據(jù)，研究疫情對于醫(yī)院具體的影響，根據(jù)調(diào)研結(jié)果，來看下一步怎么給醫(yī)院撥款。

“作為公益性的公立醫(yī)院，財政肯定會有一些補(bǔ)助。但補(bǔ)助額度，可能要看到了年底，政府財政結(jié)算的情況。”袁永煒告訴八點(diǎn)健聞，作為常州金壇區(qū)衛(wèi)健局局長，他今年下半年一直在和政府領(lǐng)導(dǎo)溝通對區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助問題，但目前還沒有得到明確的答復(fù)。

袁永煒認(rèn)為，有一個問題是必須要明確的，醫(yī)院執(zhí)行的大量的防疫工作，到底屬不屬于醫(yī)療行為？由此產(chǎn)生的成本是否應(yīng)該由醫(yī)院來支付，如果不是醫(yī)院，誰來為此付費(fèi)？“背后的核心問題是什么，公立醫(yī)院具有公益屬性，但是提供醫(yī)療服務(wù)是有成本的，一旦醫(yī)院的收入承擔(dān)不了這個成本的時候，這個服務(wù)成本誰來承擔(dān)，這個問題，目前還沒有人能給一個明確的答案。”

2009年啟動醫(yī)改的時候，有關(guān)部門曾要求各地化解公立醫(yī)院的債務(wù)問題。袁永煒說，金壇區(qū)人民醫(yī)院因為建房子，原先也有債務(wù)，后來政府出來化解了。如今受到疫情影響，在公立醫(yī)院虧損已成定局的情況下，“如果今年政府不補(bǔ)償，那醫(yī)院肯定只能欠著供貨商的錢，但醫(yī)院還是政府辦的，最后辦不下去了，還是要政府來兜著。”

醫(yī)院的財務(wù)壓力，可能會向患者傳遞，有業(yè)內(nèi)人士已經(jīng)開始擔(dān)心，可能導(dǎo)致過度醫(yī)療的增加。一位衛(wèi)健系統(tǒng)的工作人員向八點(diǎn)健聞透露，最近，醫(yī)院內(nèi)相關(guān)的患者投訴已經(jīng)有了增加的苗頭。

朱雪琦 吳曄婷 |撰稿 王吉陸 |責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點(diǎn)健聞”，ID：HealthInsight