文 | 碼萬祺

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關于“500個品種，要帶量采購”的傳聞，提到了一條：品類覆蓋上，中成藥也要納入。從流傳的名單看，里面中成藥真的沒有多少。這印證了大家對于中藥行業改革的一貫印象，即“創新難有、改良不易、競爭無序、淘汰不力”。

正愁目錄沒處挑，天上掉下個粘豆包。近日，一項由民間發起的《中藥大品種科技競爭力研究報告（2019版）》從“臨床價值、科學價值、市場價值”三個維度，從已上市59595個中成藥產品種，遴選出排名靠前的579個大品種。

雖然是一份產品為綱的排行榜，但個別企業的不同品種能連號占據排行榜，可見兼具一定的廣告性質。這在市場看來，無可厚非，而且也不影響我們多角度借鑒、思考。本文，我們從這份排行榜出發，探討中醫藥、中成藥的價改。

“十四五”衛生發展規劃讓中藥行業吃下定心丸

9月22日，習近平總書記主持召開教育文化衛生體育領域專家代表座談會并發表重要講話，就“十四五”時期經濟社會發展聽取意見和建議。會后發布的通稿中，九大關鍵任務中的第三項即為“要促進中醫藥傳承創新發展，堅持中西醫并重和優勢互補，建立符合中醫藥特點的服務體系、服務模式、人才培養模式，發揮中醫藥的獨特優勢”。此前于6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》第九條明確：國家大力發展中醫藥事業，堅持中西醫并重、傳承與創新相結合，發揮中醫藥在醫療衛生與健康事業中的獨特作用。

我們可以認為，當前時期是中醫藥傳承發揚、市場再發展的大好時機。但與此同時，我們需認清兩點事實：一是受藥品帶量采購機制的沖擊，化學仿制藥的臨床用量有明顯增長，所占比例有潛在的增長趨勢。帶量采購機制對藥企、制藥行業來說，正發生著從傷害少數企業、產品的壟斷利益到幫助整個賽道、行業重塑市場效率的現象變化。二是在三醫聯動給的新醫改軌道里，中醫藥與分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度不可能割裂開，但目前亟待發揮更多影響，需要去追趕。

從一份中成藥排行榜看中藥行業的整體大發展

首先，至少有這579個中成藥大品種入圍了一份排行榜，說明中成藥行業的身家體量還是可以的，企業動力十分活躍。在我們看來，中成藥（包括中藥注射劑）、中藥飲片、中藥顆粒之間有一些細微的特征差別：中成藥的標準成品屬性更強，中藥飲片相比之下有點像耗材，中藥顆粒顯示出包裝形式創新和原材料氣質。一方面，中成藥同時面臨著中藥行業內部的板塊競爭。另一方面，在中成藥的細分領域，在這579個大品種之外可能存在中成藥類短缺藥。

第二，在中成藥乃至中藥行業的內部排行上，在科學價值、臨床價值、市場價值三個維度方面，應該存在一些聯動性。在我們看來，科學價值與臨床價值之間互相認證，兩者對市場價值共同提供巨大支持。與化學藥品處方不同，中成藥乃至中藥的處方更加依賴醫療部門的使用介紹和危險擔保。一方面，中醫部門要為“創新難有、改良不易、競爭無序、淘汰不力”承受壓力。另一方面，中藥企業要發揮經營的沖刺力，政策不限制市場競爭，歡迎價格競爭。

第三，在中成藥乃至中藥行業的醫藥商業、醫療服務等后續流通、使用環節上，有著更全方位的話語權甚至是定價權。在我們看來，一方面，中藥行業的流通環節相比于化學藥、生物藥更顯重要，相關的醫藥商業、醫療服務只要有商譽加持，往往溢價很多。換句話說，帶量采購對中藥行業沒有對待其他藥品分類那般好使。沒有中成藥帶量采購，就難出現單品種的臨床大放量，中醫和中藥結合發揮作用面臨險峻環境。另一方面，中藥行業可往非處方藥轉移。

醫保支付范圍、支付方式、支付標準改革影響

首先需要澄清的是，借助天然提取物及其有限組合的概念，一些中成藥品種相對適合往非處方藥發展，或許不需要借助醫保用藥市場發力放量。眾所周知，目前醫保支付范圍對非處方藥特別是乙類非處方藥有收緊壓力和排除趨勢。但是，展望未來，即便到了醫保不再支付非處方藥的時代，醫保支付仍有可能為非處方的中成藥網開一面，因為中醫藥具有中國特色。

理由之一：《基本醫療衛生與健康促進法》第八十五條明確：國務院醫療保障主管部門應當對納入支付范圍的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等組織開展循證醫學和經濟性評價，并應當聽取國務院衛生健康主管部門、中醫藥主管部門、藥品監督管理部門、財政部門等有關方面的意見。評價結果應當作為調整基本醫療保險基金支付范圍的依據。

在醫保支付方式層面，從中醫藥在新冠肺炎疫情救治中發揮重要作用來看，我們對中醫藥在住院和門診的醫保支付場景中占據一定位置保持樂觀。無論按病種付費（如中醫藥的優勢病種）、按人次付費、按項目付費等方面，以中成藥為代表的中藥分類，以中醫藥為特色的醫藥結合均可能發揮總成本相比較低的優勢，從而在臨床應用中提高影響，并吸引患者。

據觀察，中醫藥在一老一小的醫保人群、在疫情防控期間的用藥群體、在常見病/慢性病的治療及預防保健方面均有一定優勢。可見，支持中醫藥發展的支付方式必然與管用高效性質緊密結合，必然投射為醫保基金可承受的支付標準、患者易接受的收費水平。這必然需要規范診療方案、推行合理用藥，必然促使地區總中醫藥師制度落地和網紅中醫藥師出現。

為做好中醫藥事業，我們建議：一是發揮道地藥材的影響力和服務價值，落實國家及地方相關發展規劃；二是發揮中醫藥在基層醫療場景得天獨厚、舍我其誰的優勢；三是適度放開西醫處方中成藥的權利，轉而在醫聯體、醫共體加強中醫部門的話語權。

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