“超說明書用藥鬧了幾十年，終于有定論了。” 中國醫院協會全國合理用藥監測辦公室專家孫忠實對健識局感慨。

2022年3月1日起，《中華人民共和國醫師法》施行，新版醫師法首次將診療指南和循證醫學下的“超說明書用藥”寫入法條。

新版醫師法第二十九條首先肯定了醫師應當“遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”，但在尚無有效或更好治療方法等特殊情況下，“取得患者明確知情同意后”，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。

這意味著，一些藥物已經在國外獲批的成熟用法，將可能在中國得到正式的臨床應用。對PD-1等免疫類藥物來說將能合法擴大適用面。

孫忠實認為：“新版醫師法的出臺非常好，我雙手贊成，給醫師松綁了。”

給醫生吃下定心丸

武漢市中心醫院急診科主任艾芬還記得醫院一場輸掉的官司：藥品說明書上標有某個禁忌，但醫生衡量后選擇超說明用藥，最后病人出事了，雙方鬧上了法庭。

因為超說明書用藥，許多醫生坐上過被告席。孫忠實介紹，這種情況一般醫院會選擇賠付醫藥費了結。

超說明書用藥包括超適應癥、超適應人群、超劑量、給藥途徑等，又稱超范圍用藥。這在臨床上是很常見的，一些應用多年的藥品醫生都有自己的用法。

北京京都兒童醫院血液科主治醫師姜帆舉例，血液科醫生會讓某些患者在造血干細胞移植前口服慶大霉素注射液，用來清理腸道細菌，這是給藥途徑上的超說明書用藥；治療骨髓纖維化的蘆可替尼，會在抗排異時給病人用，這屬于超適應癥用藥。

對創新藥來說，超說明書用藥現象更加普遍。

孫忠實介紹，為了更快獲批和節省資金，新藥一般只做一兩個適應癥的臨床試驗，追求的是快速上市。但在藥理上，這些藥理論上可以治療多種疾病，醫生也常常能發現更多的療效，在臨床上結合實際情況給患者使用。

過去，這些用法細究起來都不合法。原衛生部發布的《處方管理辦法》第十四條規定：醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用等開具處方。

法律和實踐差距過大，把超說明書用藥置于法律風險之下。尤其是2018年后大批創新藥上市，超說明書用藥在國內各大醫院里廣泛存在，出現藥物不良反應后，患者起訴醫生或醫院的案例時有發生，這讓超說明書用藥成為醫療界爭議的話題。

“為了給患者治好病，許多醫生是會冒風險的。但如果出現問題要告的話，就一告一個準。”北京京都兒童醫院血液科主治醫師姜帆告訴健識局。

孫忠實了解到，為了少擔風險，一些醫院謹小慎微，一些醫生則不敢越雷池一步。

美國、德國等國家早就有了超說明書用藥相關立法。孫忠實認為：“臨床上增加一個適應癥，就等于開發了一個新藥，這是有利于國家，有利于人民，有利于社會的大事情。”

艾芬告訴健識局，新醫師法落地后，如果具有循證醫學證據的超說明書用藥，引發法律沖突，醫生可以得到更好的保護。

創新藥的臨床機會

藥品說明書在日新月異的治療方案面前有滯后性，這是很多醫生的認識。

“新規定非常符合現實，早就應該出來了。” 首都醫科大學附屬北京婦產醫院內分泌科主任阮祥燕認為，她所在的醫院對超說明書用藥一直有具體的管理辦法和流程要求，需要提前備案，還必須讓患者或家屬簽署知情同意書。

但這些手段只是盡可能防范風險，并沒有法律作依據。醫生們一直期待有法律保護超說明書用藥行為。

創新藥企業則更期待超說明書用藥的適度放開，以PD-1為例，這類藥物有“廣譜抗癌藥”的美譽，理論上對所有癌癥都有一定療效，很多品種已經在歐美等國家獲批了大量適應癥。但在中國臨床使用時，醫生“超適”用藥依然有風險。

雖然法律放開了，但對超說明書用藥依然有嚴格要求。徐州醫科大學附屬第二醫院腫瘤學學科帶頭人吳錦昌介紹，超藥品說明書用藥有兩個前提：一是用藥方案合理，以患者的利益為前提；二是用藥行為符合藥理，治療價值高于其他方案。

2021年4月，北京大學第三醫院張煜與質疑上海新華醫院陸巍醫生的治療方案，引發輿論關注。最終上海市衛健委與上海長寧區衛健委分別對陸巍、上海新華醫院和涉事機構作出行政處罰。

這起事件中，陸巍被行政處罰的理由之一就是“未按照規定履行告知義務”。處罰依據與新醫師法中“醫師取得患者明確知情同意”的立法精神是相一致的。孫忠實認為，新醫師法就從法律層面解決了張、陸二人的論爭：只需要對照法條，就能明確哪些做法是合法的。

但超說明書用藥的放開，畢竟給藥企打開了一扇新的窗戶。孫忠實強調：醫生自己要加深學習，提高理論水平；藥企也應在更多臨床經驗的基礎上，積極展開新的研究。

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