2021年，多個(gè)熱點(diǎn)事件都指向了一個(gè)關(guān)鍵詞：罕見病。

12月27日，罕見癲癇疾病患兒家長(zhǎng)求藥“氯巴占”事件再度登上熱搜。當(dāng)事患兒代表家長(zhǎng)代表“松松爸”發(fā)文表示，國(guó)家衛(wèi)健委即將開展對(duì)患者需求的集中調(diào)查，后續(xù)國(guó)家層面將結(jié)合需求同意協(xié)調(diào)醫(yī)院解決問題。

對(duì)于聯(lián)名發(fā)布求助信的1042名患兒家長(zhǎng)來說，這無疑是個(gè)好消息。“松松爸”給出的患者群截圖中，有群友感慨：“國(guó)家出手了。”

同樣是氯巴占，今年6月，河南一位罕見癲癇患兒母親由于代收、轉(zhuǎn)寄氯巴占快遞被指涉毒品犯罪，該事件引發(fā)社會(huì)關(guān)注。

實(shí)際上，政策層面早已意識(shí)到了罕見病的急迫性，醫(yī)保局也已經(jīng)付諸行動(dòng)。12月3日，國(guó)家醫(yī)保局宣布，曾經(jīng)“70萬元一針”的諾西那生鈉進(jìn)入醫(yī)保，讓眾多脊髓性肌萎縮癥患兒看到了生的希望。

與此同時(shí)，高值罕見病藥物也重新引發(fā)了公眾廣泛的討論。其中許多藥物治療的疾病，是比脊髓性肌萎縮癥更罕見的“超罕見病”——由于國(guó)內(nèi)患者數(shù)量極少，總?cè)藬?shù)從百人到千人不等，藥品研發(fā)、診療建設(shè)成本又高，因此分?jǐn)傁聛韱蝺r(jià)昂貴。但此類藥物，往往是這一小群患者唯一可以依賴的生命希望。

守住這份希望，成為有關(guān)部門與社會(huì)各界種種努力的初衷。然而，罕見病、尤其是超罕見病的困局是復(fù)雜的。只是以醫(yī)保降價(jià)、報(bào)銷作為解決方案，尚不足以完全破解中國(guó)罕見病患者面臨的困境。

困局：無藥難，有藥也難

首當(dāng)其沖的是“無藥可用”。

今年9月，一個(gè)名叫徐偉的父親登上熱搜。他兩歲的兒子患有Menkes綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)嚴(yán)重退化，如無有效救治，孩子將在3歲前離他而去。但由于疫情無法出境購藥，僅有高中學(xué)歷的徐偉查閱了大量英文論文，將家里的雜物間改作實(shí)驗(yàn)室，開始自制救命藥。

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委等五部委聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》，將戈謝病、白化病、法布雷病等121種疾病收錄在冊(cè)。其中，有74種罕見病有對(duì)應(yīng)的治療藥物。然而，當(dāng)年國(guó)內(nèi)上市的罕見病藥物僅覆蓋了其中的53種。也就是說，在第一批罕見病目錄里，尚有21種罕見病患者面臨“境外有藥但境內(nèi)無藥”的困境。

這是鋌而走險(xiǎn)自制藥救子的徐偉的困境。

但比起“徐偉們”而言，有藥可用的“幸運(yùn)兒”同樣身處窘?jīng)r——確診難，保障也難。

《2020中國(guó)罕見病綜合社會(huì)調(diào)研》顯示：罕見病患者平均經(jīng)歷4.26年才得以確診，42%經(jīng)歷過誤診，24.1%表示自己承擔(dān)不起治療費(fèi)用。

2020年，中國(guó)罕見病大會(huì)發(fā)布的《中國(guó)罕見病高值藥物醫(yī)療保障研究報(bào)告》顯示，截至當(dāng)年10月，國(guó)內(nèi)已上市的罕見病治療藥物中，有5種的年治療費(fèi)用均超過百萬元，且需要患者終身維持使用。

巨額費(fèi)用，是許多罕見病患者家庭難以逾越的天塹。有患兒家長(zhǎng)甚至絕望地問：

是不是我給孩子取的名字寓意不好，才讓孩子這么多災(zāi)多難？

有藥無保是一方面；另一方面，即使有了醫(yī)保報(bào)銷，許多罕見病藥物保障也無法真正落地。

一位罕見病患者組織負(fù)責(zé)人稱，他們的疾病藥物已經(jīng)進(jìn)了醫(yī)保，可是由于藥品價(jià)格昂貴，醫(yī)院受到藥占比等政策約束，不愿進(jìn)藥，可大部分地區(qū)也不接受藥店報(bào)銷。對(duì)于每?jī)芍埽蛎吭乱メt(yī)院用藥的患者，門診報(bào)銷額度有限，而走住院報(bào)銷的話，不住院只用藥則屬于騙保……

從確診到有藥，到出臺(tái)報(bào)銷政策，再到報(bào)銷真正落地，罕見病患者在每個(gè)環(huán)節(jié)都面臨難題。

進(jìn)一步完善用藥保障機(jī)制，是目前直接關(guān)乎罕見病患者利益的最重要的大事。

救命藥，為什么需要特殊對(duì)待

在提出機(jī)制設(shè)想前，首先需要回答的一個(gè)基本問題是：為什么中國(guó)一些罕見病、尤其是超罕疾病，需要特殊的保障體系？

目前，全世界已知的罕見病大約有7000種左右，但只有5%-10%左右的罕見病有治療藥物。

罕見病其實(shí)是一個(gè)“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域。患者少、研發(fā)周期長(zhǎng)、臨床數(shù)據(jù)匱乏、臨床入組面臨很大挑戰(zhàn)、單個(gè)市場(chǎng)規(guī)模小……這多重困難疊加，也是許多藥企望而卻步，缺乏研發(fā)或引進(jìn)藥物動(dòng)力的原因。

對(duì)于中國(guó)罕見病市場(chǎng)而言，還具有另外一重特殊性。中國(guó)罕見病診療系統(tǒng)還不夠完善，罕見病患者常常要輾轉(zhuǎn)各種醫(yī)院，經(jīng)歷多次誤診，才有機(jī)會(huì)得以確診。因此，中國(guó)的罕見病市場(chǎng)需要很長(zhǎng)的市場(chǎng)培育期，企業(yè)需付出的成本還包括推動(dòng)篩查項(xiàng)目、診療建設(shè)和患者服務(wù)與援助。有企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)過計(jì)算后表示，每診斷一個(gè)超罕見病病人，企業(yè)要付出10萬元的成本。

對(duì)于用藥人數(shù)少于500人的高值超罕見疾病藥物而言，一面是藥企高昂的研發(fā)投入、包括患者服務(wù)、援助和診療體系建設(shè)的市場(chǎng)培育成本，一面又是極少的患者數(shù)量，一經(jīng)分?jǐn)偅沟盟幬锊坏貌欢▋r(jià)較高。而高昂的定價(jià)，又使得藥物難以滿足一般的藥品價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，乃至無法納入普通的保障體系。

什么樣的高值罕見病藥物值得特殊的待遇保障？

此前，在新加坡衛(wèi)生部的支持下，一家婦女兒童醫(yī)院健康基金會(huì)創(chuàng)辦了一項(xiàng)罕見病基金（RDF），旨在為需要高值藥物治療的罕見病患者提供長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)支持。按照RDF的籌資規(guī)則，公眾每捐贈(zèng)1美元，新加坡政府將相應(yīng)捐贈(zèng)3美元。而要入選RDF的藥品目錄，需要滿足幾項(xiàng)條件，其中尤為重要的三條是：

• 1.該藥品用于治療罕見病，但需是臨床定義的、會(huì)導(dǎo)致慢性衰弱或危及生命的遺傳性疾病；

• 2.有可接受的證據(jù)表明，該藥可直接大幅延長(zhǎng)患者的壽命和提高生活質(zhì)量；

• 3.該藥物無其它適應(yīng)癥。即使有，所有適應(yīng)證的累積患病率仍屬于罕見病范疇（所有適應(yīng)證的患者數(shù)少于1600人）。

在澳大利亞，一項(xiàng)名為救生藥物計(jì)劃（LSDP）的罕見病贈(zèng)藥項(xiàng)目同樣遵循了類似的藥物選拔標(biāo)準(zhǔn)。該計(jì)劃在保障公民基本用藥的藥物福利計(jì)劃之外，為孤兒藥的保障做了補(bǔ)充。入選藥物需要滿足一系列條件，其中包括：臨床上有效，但成本效益不足以在被納入藥物福利計(jì)劃；治療危及生命的罕見疾病。

新加坡和澳大利亞都采取了對(duì)罕見病進(jìn)行專項(xiàng)保障的模式，而得到特殊保障待遇的高值罕見病藥品，都是罕見病患者的“救命藥”。

一種更可行的路徑

研發(fā)已然困難重重，高值超罕藥物想要通過普通的藥品價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入保障體系，更是難上加難。

因此有觀點(diǎn)認(rèn)為，擠進(jìn)30萬元的醫(yī)保談判年費(fèi)門檻，對(duì)于罕見病，尤其是“超罕病”藥物研發(fā)的企業(yè)而言，就意味著無力進(jìn)行長(zhǎng)期、可持續(xù)地投入。近年來涌現(xiàn)出的不少本土創(chuàng)新企業(yè)，渴望在罕見病這片醫(yī)學(xué)藍(lán)海上“彎道超車”，但面對(duì)這樣的支付模式時(shí)也十分為難。

實(shí)際上，即使同屬于罕見病，各個(gè)病種的患者數(shù)目也天差地別，擁有10萬患者的疾病和不足500患者的“超罕病”可能同時(shí)被歸類于罕見病，而它們的研發(fā)成本、生態(tài)建設(shè)投入?yún)s可能是相似的。

在罕見病領(lǐng)域，更急切的需求，實(shí)際就是針對(duì)不同罕見病作分類管理，把藥品零售價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)分開來看，把藥品單價(jià)和醫(yī)保基金預(yù)算影響結(jié)合起來進(jìn)行評(píng)估。在醫(yī)保之外，同時(shí)尋找多層次的保障空間，而不是一刀切地謀求“天價(jià)藥”踩著“地板價(jià)”進(jìn)醫(yī)保。

12月22日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局局長(zhǎng)畢井泉在北大全球監(jiān)控發(fā)展論壇發(fā)言表示，創(chuàng)新藥研發(fā)九死一生，應(yīng)該有對(duì)應(yīng)的高回報(bào)。“對(duì)高失敗率的產(chǎn)業(yè)，應(yīng)該允許企業(yè)一旦成功了，能有高額盈利，這樣才會(huì)有人愿意坐冷板凳搞研發(fā)。如果沒有一個(gè)良好的價(jià)格機(jī)制，生物醫(yī)藥的專利保護(hù)和數(shù)據(jù)保護(hù)也就沒有了意義。”

對(duì)于罕見病藥物，量?jī)r(jià)掛鉤的原則或許更加合適。即根據(jù)不同疾病確診人數(shù)的差異，如10萬人、1萬人、1千人、100人級(jí)別，對(duì)治療藥物進(jìn)行差異化的評(píng)價(jià)體系，設(shè)置不同的醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

此前有學(xué)者表示，可以為罕見病群體探索醫(yī)保和社會(huì)多元支付相結(jié)合的方式，如設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷定額，每年報(bào)銷30萬，而超出醫(yī)保支付的部分，則可以通過社會(huì)多元支付的方式解決。

根據(jù)海外經(jīng)驗(yàn)，將罕見病高值藥物納入醫(yī)保的國(guó)家和地區(qū)，整體基金支出大多穩(wěn)定可控，高值藥物占當(dāng)?shù)乜偹幬镏С龅谋壤?.5%到2%之間。

也就是說，雖然單個(gè)患者的花費(fèi)很高，但由于實(shí)際患病人數(shù)有限，支付方的整體壓力其實(shí)是可控的。

多方共助的探索：一個(gè)好的開頭，但還不夠

我國(guó)各地其實(shí)早已開始探索罕見病保障。最早的城市是山東青島。

2005年起，青島市就開始探索罕見病醫(yī)療保障項(xiàng)目，門診大病保險(xiǎn)納入3種罕見病；2012年，青島又首開先河，建立了大病醫(yī)療救助制度,明確將罕見病納入覆蓋范圍。最初的青島模式，在后來的幾年中逐漸繼而演變成了如今的山東模式。

浙江省也是罕見病的先行者。2015年年底，浙江省人社廳聯(lián)合省民政廳等多個(gè)部門推出了《關(guān)于加強(qiáng)罕見病醫(yī)療保障工作的通知》，宣布要“初步建立罕見病保障機(jī)制”，并從2016年開始，把戈謝病、肌萎縮側(cè)索硬化癥和苯丙酮尿癥3種罕見病納入到省級(jí)醫(yī)療保障體系種。

到了2020年，浙江創(chuàng)新性地建立省級(jí)專項(xiàng)基金來保障罕見病，成功實(shí)現(xiàn)了患者自付封頂10萬元以下。

與此同時(shí)，各省的保障探索也陸續(xù)開展起來。截至目前，包括浙江、上海、山東和江蘇在內(nèi)，全國(guó)已有眾多省市推出了各類罕見病的醫(yī)保、社會(huì)救助保障等舉措。

此外，商保的加入也為打開罕見病患者用藥渠道注入了新鮮血液。走在較前列的地方惠民保，如廣州的穗歲康，上海的滬惠保，有效地保障了醫(yī)保目錄外的高值罕見病藥品。

從對(duì)罕見病幾無認(rèn)知，到各省相繼探索、出臺(tái)罕見病相關(guān)政策，體現(xiàn)了中國(guó)保障罕見病患者權(quán)益的決心。江蘇、浙江等地的罕見病專項(xiàng)基金運(yùn)轉(zhuǎn)良好，支出有限可控，更是為將來全國(guó)保障體系的而建立提供了地方先行先試的典范。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新公布的數(shù)據(jù)，目前僅有涉及25種罕見病的40余款罕見病藥物被納入到國(guó)家醫(yī)保目錄中。照此來算，更多的患者仍處于“有藥無保”的困境中。

此前，寇德罕見病中心開展的一項(xiàng)患者調(diào)研顯示，由于缺少保障，過半的罕見病患者被迫將家庭收入的80%以上投入治療，遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織定義的“40%安全閾值”。但不同于普通慢病，多數(shù)罕見病患者根本離不開治療藥物，如前文提及的罕見癲癇患兒，一旦因?yàn)閿嗨幇l(fā)病，病情就很難再被控制。

下一步該怎么走？

新的價(jià)值體系，新的規(guī)則

此前，一位患者組織負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示，“地板價(jià)”罕見病藥是業(yè)內(nèi)對(duì)今年醫(yī)保談判有爭(zhēng)議之處，如果罕見病藥都賣得這么便宜，可能打擊企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)的積極性。

價(jià)格固然是爭(zhēng)論的中心，背后隱藏的卻是價(jià)值模式的辯論——罕見病產(chǎn)業(yè)，尤其是超罕，是走低價(jià)路線，還是走價(jià)值路線？處理罕見病的困境，僅提供治療藥物是不夠的，還需要企業(yè)和社會(huì)支付方提供整體解決方案，包括診療和生態(tài)建設(shè)。多方可持續(xù)的良性循環(huán)，才是困境的解藥。

目前包括商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善互助的社會(huì)多元支付方，則進(jìn)一步完善了醫(yī)保的補(bǔ)充銜接。

2021年9月底，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知稱，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

10月底，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見提出，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

“國(guó)家出政策，地方出錢”是一種可行的方式。國(guó)家可以引導(dǎo)各省通過多方籌資建立罕見病專項(xiàng)基金，逐步把療效確切、基金可承受的罕見病藥品納入支付保障；同時(shí)，各省支付力不同，政策探索也有先后之分，浙江、江蘇、山東等各地運(yùn)轉(zhuǎn)良好的罕見病用藥保障模式可以繼續(xù)成為先行試點(diǎn)，在提供政策示范的同時(shí)，也確保政策的延續(xù)性。

2021年，社會(huì)上下對(duì)罕見病的關(guān)注都達(dá)到了前所未有的高度。但作為商保和慈善參與罕見病保障的起步階段，探索空間仍然很大：未來，惠民保是否可以繼續(xù)作為醫(yī)保的補(bǔ)充，更全面地保障醫(yī)保目錄外的救命藥？而對(duì)于慈善，是否可以建立罕見病專項(xiàng)慈善基金，幫助患者走完支付的“最后一里路”，在醫(yī)保商保報(bào)銷基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低患者的負(fù)擔(dān)？

此外，現(xiàn)有的努力也不可中斷。醫(yī)院醫(yī)生診療能力的培養(yǎng)、保障落地政策的出臺(tái)和用藥設(shè)施的完善，亟需各方繼續(xù)推動(dòng)。

2022，高值超罕藥能迎來破局嗎？這一小群人的“救命藥” 何去何從？

這個(gè)問題或許還無法有答案。然而無論是否，一條主軸是明晰的：罕見病絕非一場(chǎng)博弈，而是多方合作的成果。從患者組織到醫(yī)生、企業(yè)，從政府到社會(huì)支付方，每一方都在為患者盡其所能。

#罕見病##氯巴占#