換一家醫(yī)院，就要重復(fù)做一次檢查。從CT、B超到血項檢查，各家醫(yī)院互不相認……

2018年，發(fā)表在《中國公共衛(wèi)生》雜志上的一篇《影像學(xué)重復(fù)醫(yī)療檢查現(xiàn)狀及對策分析》中指出：“影像學(xué)重復(fù)醫(yī)療檢查發(fā)生率為41.82 %”。那篇文章還援引了另一個2011年的數(shù)據(jù)：“經(jīng)粗略估計，檢查費在患者的醫(yī)療費用中所占比例達 > 30 %”。

醫(yī)院檢驗結(jié)果不能互認，這是中國的醫(yī)療體系中廣被詬病的一個問題，十幾年來想解決卻始終未能解決。

11月26日，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局網(wǎng)站上發(fā)布了一份《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法（征求意見稿）》。

“醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認要加速了”，一位三甲醫(yī)院影像科主任評價道。

圖片來自視覺中國

對于醫(yī)院檢查不能互通的問題，曾有媒體將其總結(jié)為：“不同醫(yī)院對檢查檢驗結(jié)果不能認、不敢認、不愿認”。

如果說“不能認”和“不敢認”是源于客觀條件的限制，“不愿認”則是因為，目前的評估中，檢查是作為醫(yī)院的收入而非成本，醫(yī)院不希望放棄自己的這個收入來源。

而在本次發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法（征求意見稿）》中，第三十五條指出：將檢查檢驗結(jié)果互認納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核要求。

將檢查檢驗結(jié)果互認納入國考，并對醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認和資料共享情況進行實時監(jiān)測。這一次，一項會影響中國1萬多家公立醫(yī)院，2萬多家民營醫(yī)院，以及數(shù)萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的變革也許真得要開始了。

為什么不愿認？

關(guān)于檢查檢驗結(jié)果互認的討論由來已久。

早在2005年3月，兩會期間，當(dāng)時的惠州市政協(xié)委員黃琳提出了“推行醫(yī)檢報告互認制度”，其中明確提出：“各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)檢報告單互不通用，不利于資源充分利用，又增加患者負擔(dān)，對醫(yī)療部門的形象亦有一定影響。”

同年，杭州、哈爾濱、河南等省份城市就開始了檢驗結(jié)果互認的嘗試。2006年北京的三甲醫(yī)院也開始了試點。

一位退休的北京某三甲醫(yī)院檢驗科主任告訴八點健聞，當(dāng)時這種互認叫做“臨床檢驗結(jié)果互認實驗室”，也就是滿足質(zhì)量要求的幾個檢驗實驗室可以互認。主要集中在血常規(guī)、生化的部分結(jié)果，以及免疫的檢查結(jié)果等。

時至今日，十六年過去了，試點互認的地區(qū)越來越廣，涉及的檢查項目也不斷擴大，但是患者的感受卻還是重復(fù)檢查嚴重。

檢查檢驗結(jié)果互認推行之所以這么難，“不愿認”是一個重要的原因。

艾力彼創(chuàng)始人莊一強告訴八點健聞，醫(yī)療機構(gòu)的收入來源主要有三個——手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)、藥品，第三個就是檢查。

近年來，藥占比考核、取消藥品加成、醫(yī)保控費、帶量采購，長期用來“養(yǎng)醫(yī)”的藥品收入已經(jīng)基本沒有了。藥品零加成之后，對醫(yī)療費用有一定的調(diào)整，彌補了這部分。但是檢查仍然是醫(yī)院的收入來源之一。

國家醫(yī)保局發(fā)布的全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全面取消藥品加成之后，2018年，職工醫(yī)保參保人員住院費用中，藥品費用占比下降了3.1%，而檢查治療費占住院總費用的51.6%，同比增長了3%，而同期醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費只增長了0.1%。

行業(yè)分析，醫(yī)療機構(gòu)實際上是把藥費的損失轉(zhuǎn)嫁到了檢查費用上，改革預(yù)期的用醫(yī)療服務(wù)來彌補并沒有真正落實。

北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣2015年就曾撰文指出，多做檢查已經(jīng)成了一些地區(qū)為對抗藥占比等新政的一種拆解之法。他的一個親戚就曾在一周之內(nèi)，應(yīng)醫(yī)生的要求做了3次血糖、3次心電圖。

不可否認，不愿互認、重復(fù)檢查屢禁不止，與醫(yī)院的經(jīng)濟收入有著千絲萬縷的聯(lián)系。

浙江某三家醫(yī)院主管信息的副院長張建（化名）告訴八點健聞，在醫(yī)改完成醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整之前，檢驗費在醫(yī)院收入中占一定比例，醫(yī)生診療費仍未提升。因此每家醫(yī)院在執(zhí)行結(jié)果互認的時候都沒有積極性，因為檢驗項目數(shù)量減少會影響科室運營。

2021年9月30日，浙江省宣布全面推進醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認共享。首批共享的項目設(shè)計93個檢查類項目和180個放射類項目，幾乎覆蓋了所有臨床高頻檢查檢驗項目。7月初已經(jīng)開始試點的杭州市富陽區(qū)，試點1個多月就節(jié)約了300多萬元檢查檢驗費用支出，而這本來應(yīng)該是醫(yī)院的收入。

對此，莊一強向八點健聞指出，醫(yī)院靠檢查養(yǎng)醫(yī)已經(jīng)走不通了。“醫(yī)院得轉(zhuǎn)變整體思路，發(fā)展專科建設(shè)，提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)能力，要靠手術(shù)等能體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)知識含量的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，而不是依附在藥品或者檢查上面的附加值去創(chuàng)收。”

莊一強認為，這也是國家公立醫(yī)院績效考核的方向。“依附在那些有形的藥品檢查上面，等于醫(yī)生是幫藥廠打工，醫(yī)生是幫器械廠打工。現(xiàn)在，說通俗點，就是要通過醫(yī)生的手藝賺錢。”

為什么不能認？

“想認卻不能認”，概括了開展全國檢查檢驗結(jié)果互認的另一重挑戰(zhàn)——質(zhì)量標(biāo)準的統(tǒng)一。換句話說，此前推進結(jié)果互認工作的一大難點在于難以確保不同醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)果的可比性。

2007年，北京剛開始推進檢查結(jié)果互認時，“大家都認為，各家醫(yī)院的檢測系統(tǒng)不一樣，是不可能互認的。檢測方法不一樣、儀器不一樣、試劑不一樣，結(jié)果怎么能一樣？”北京某三甲醫(yī)院檢驗科的醫(yī)生向八點健聞回憶道，他曾深度參與了北京市醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制和改進中心的工作。

張建還提到，由于檢查方法、設(shè)備組的不同，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果不可避免存有差異，而質(zhì)量標(biāo)準難以統(tǒng)一，就意味著A醫(yī)院很難對B醫(yī)院的檢查結(jié)果放心——這是互認在過去十多年沒有得到廣泛認可的“難度最大的問題”。

而在中國，孱弱的基層醫(yī)療機構(gòu)和不均衡的醫(yī)療資源無疑加劇了對其他醫(yī)院檢測結(jié)果的這種不信任，一位受訪醫(yī)生提到：“社區(qū)醫(yī)院做的結(jié)果，你說三級醫(yī)院是不是要認？”

本次《管理辦法》中提到的互認范圍和互認標(biāo)示（HR），所針對的便是這個問題。

在北京，從2007年起，負責(zé)互認工作的專家組就達成了共識：實驗室的同質(zhì)化發(fā)展是推進互認工作的前提和保障。

在浙江省的實踐中，參與放射檢查互認項目遴選的浙江省人民醫(yī)院放射科主任龔向陽介紹：為了避免不同診療水平醫(yī)院之間“不能認”的尷尬情況，浙江省明確劃分出互認范圍：二甲及以上的醫(yī)院互認，二乙及以下的醫(yī)院互認，下級醫(yī)院對上級醫(yī)院互認，醫(yī)聯(lián)體之間互認。

在上海的實踐中，因為較好的實驗室同質(zhì)化發(fā)展和醫(yī)院信息化水平，雖然實施的是較為柔性的以臨床醫(yī)生判斷為主的政策，根據(jù)華山醫(yī)院信息科主任黃虹的介紹，本地醫(yī)院的互認率“超過90%”。

而在西南某省，則因采取了“重復(fù)檢查費用由醫(yī)院和醫(yī)生來承擔(dān)”的激進政策，在業(yè)內(nèi)收獲了不少爭議。

對于檢驗結(jié)果互認的尺度把握，上述浙江三甲醫(yī)院的副院長張建向八點健聞表示：“難度高的、復(fù)雜的檢測，政策不敢開放，因為風(fēng)險太大。”

也是因此，在互認的推進過程中，最先得到互認的，往往是檢驗科的一些標(biāo)準的血液、體液等檢測結(jié)果等用數(shù)值表示的項目，因為它們統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準相對容易一些。

2019年起，京津冀魯?shù)貐^(qū)開展的區(qū)域內(nèi)檢驗結(jié)果互認包含生化項目22項、免疫項目14項、血細胞分析5項、凝血實驗2項。而衛(wèi)生部2013年印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》含有1462項，三甲醫(yī)院普遍設(shè)有其中的700~800項，其中，互認項目的占比往往不足5%。

然而，互認項目的絕對數(shù)量占比雖小，但北京某三甲醫(yī)院檢驗科退休主任告訴八點健聞，被選定的項目涵蓋了臨床最基礎(chǔ)的檢驗項目的近一半，它們都具有普遍認可的檢測方法，且檢測頻率或價格較高。隨著實際需求的變化，互認項目可能在今后繼續(xù)增加，比如疫情之后，新冠核酸檢測也被迅速納入到互認項目之中。

此次意見征求稿也延續(xù)了這種邏輯，“擬開展互認工作的檢查檢驗項目應(yīng)當(dāng)具備較好的穩(wěn)定性，具有統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準，便于開展質(zhì)量評價。”

此外，多位受訪專家對八點健聞表示，檢查檢驗結(jié)果互認是促進各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量控制管理水平的一個抓手。

在2007年，北京市醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量控制和改進中心（下稱質(zhì)控中心）對全市醫(yī)院地檢驗質(zhì)量進行評估和考核，參加檢查的105家二級醫(yī)院中只有19家通過了考核，當(dāng)時三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的檢驗設(shè)備差距相當(dāng)大。

不過，近些年，隨著各級醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，實驗室質(zhì)量管理水平逐步提升，納入互認范圍的醫(yī)院數(shù)量也逐步增加。

推廣十幾年后，北京在實驗室質(zhì)量控制方面還積累了很多經(jīng)驗，據(jù)知情人透露，北京質(zhì)控中心開展實驗室檢查時，曾出現(xiàn)幾家醫(yī)院在完成樣本檢測后，互相“對答案、抄作業(yè)”的現(xiàn)象。為此，質(zhì)控中心后來改為進行更加隨機的飛行檢查，并嚴格限制了發(fā)回報告的時間。

可以預(yù)見，此次公布的《管理辦法》正式實施后，全國各地的實驗室和影像科室質(zhì)量檢查將更加常態(tài)化，如何確保檢查落到實處，避免走過場，也將成為各地質(zhì)控機構(gòu)的一項挑戰(zhàn)。

而對參與檢驗互認的醫(yī)院，尤其是二級醫(yī)院們而言，提高水平就成了剛需，莊一強提到：“設(shè)備不行可能就要換設(shè)備了，人員不合格就得請合格的人員來操作。”

為什么不敢認？

醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果互認十多年間遲遲未能推進，很大阻力來源于責(zé)任劃分不清晰，醫(yī)生“不敢認”。

如果其他醫(yī)院檢查結(jié)果有誤，產(chǎn)生醫(yī)療事故后誰來擔(dān)責(zé)？

武漢一位病理科醫(yī)生曾表示，其所在醫(yī)院有臨床科室醫(yī)生因采納了其他醫(yī)院錯誤的病理檢驗結(jié)果，導(dǎo)致患者手術(shù)方式錯誤，最終吃了官司。

11月26日，醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法》（意見征求稿），終于確定了醫(yī)療損害的責(zé)任主體，即“醫(yī)療機構(gòu)出具錯誤檢查檢驗結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療事故的，依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任”。

開放醫(yī)療與健康聯(lián)盟（OMAHA）副秘書長徐美蘭認為，明確責(zé)任主體是此次文件的重大突破，各地互認工作推動起來會更容易。

張建則認為，該文件的責(zé)任劃分過于簡單，無法應(yīng)對臨床復(fù)雜的診療情況：“衛(wèi)健委的文件是否會被法院采信，仍是未知數(shù)。此外，醫(yī)療糾紛責(zé)任認定非常復(fù)雜，如何證明錯誤檢驗結(jié)果和醫(yī)療事故之間的因果關(guān)系？如果兩家醫(yī)院針對患者同一疾病做了不同檢查，出現(xiàn)問題后分別承擔(dān)多少責(zé)任？占比誰來認定？”

此外，互認數(shù)據(jù)醫(yī)院之間“只有使用權(quán)，無所有權(quán)”，也可能導(dǎo)致權(quán)責(zé)混亂。醫(yī)院如何保存其他醫(yī)院的病案結(jié)果、并在日后證明檢查結(jié)果的來源，同樣是個技術(shù)難題。

還有多久才能實現(xiàn)檢查結(jié)果互通？

雖有種種障礙，面對醫(yī)保資金穿底風(fēng)險，帶量采購、DRGs控費等政策組合拳輪流出擊，“以檢養(yǎng)醫(yī)”的局面同樣難以為繼。

面對十多年未能互通的檢查數(shù)據(jù)，國家衛(wèi)健委下達了“最后通牒”。

2020年12月31日，國家衛(wèi)健委聯(lián)合8部委頒布了一份重磅文件——《關(guān)于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》，明確要求2021年6月底前，緊密型城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)療共同體內(nèi)要實現(xiàn)檢查資料共享和結(jié)果互認。

文件發(fā)布后，各地紛紛加快步伐。

在浙江，此前關(guān)于檢查互認的理念提出已超過5年時間，但一直未能真正落地。今年6月底，作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域“數(shù)字化改革”的重大應(yīng)用場景，浙江省衛(wèi)健委提出要求：2021年初步實現(xiàn)全省范圍內(nèi)的檢查檢驗互認共享。

“之前5年多一直沒有實現(xiàn)，現(xiàn)在要在半年之內(nèi)完成，對我們來說壓力確實非常大。”龔向陽向八點健聞表示。

張建介紹，目前浙江省三級醫(yī)院、省級醫(yī)院的檢查結(jié)果互認已打通，接下來會著力區(qū)域共享。

“由于各地醫(yī)療水平、檢查水平不一，京津冀、上海、江蘇、浙江等各地都出臺了互認標(biāo)準。最終目標(biāo)是在全國范圍內(nèi)打通互認，這需要滿足檢查檢驗均質(zhì)化，有統(tǒng)一的評估標(biāo)準，統(tǒng)一監(jiān)管。”張建說。

莊一強預(yù)測，廣東、浙江、江蘇、福建等經(jīng)濟發(fā)達的省份在兩三年內(nèi)可以實現(xiàn)省內(nèi)互認，邊緣省份則需3~5年。省內(nèi)打通后，國家再統(tǒng)一各省的標(biāo)準，最終實現(xiàn)全國互認。

當(dāng)檢驗像藥品一樣成為運營成本，公立醫(yī)院的檢查功能或逐漸被剝離，利好第三方檢測機構(gòu)。

莊一強介紹，香港所有公立醫(yī)院已實現(xiàn)了檢查數(shù)據(jù)共享，并非每家醫(yī)院都設(shè)立有檢驗中心，一些擁有實驗室的醫(yī)院甚至可以檢查別的醫(yī)院送來的樣本。“主要因為香港的醫(yī)院不靠檢查賺錢。”

徐美蘭表示，檢查結(jié)果互認對第三方檢測機構(gòu)的發(fā)展非常有利。

“目前國家和省級層面都明確，只要符合標(biāo)準的機構(gòu)都可以納入互認范疇。在未來，更多患者可能會選擇第三方機構(gòu)進行檢測。”徐美蘭說。

史晨瑾、陳廣晶、張宇琦丨撰稿

李珊珊｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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